連云港市城鄉居民基本醫療保險辦法根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)和《省政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(蘇政發〔2016〕178號)精神

　　第一條目的和依據

　　根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)和《省政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(蘇政發〔2016〕178號)精神，為保障本市城鄉居民的基本醫療，建立城鄉居民統一的基本醫療保險制度，結合實際，制定本辦法。

　　第二條適用對象

　　凡未參加本市城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫保”)：

　　(一)具有本市戶籍，年齡超過18周歲(截止當年12月31日)的成年居民;

　　(二)具有本市學籍的在校學生和本市戶籍的未成年居民;

　　(三)在本市取得居住證且未在原籍參加基本醫療保險的常住人口。

　　第三條管理部門

　　人力資源社會保障部門是城鄉居民醫保的行政主管部門，負責城鄉居民醫保政策的制定和組織實施。

　　財政、衛生計生、教育、民政、公安、扶貧辦等部門及紅十字會、殘聯等社會團體按照各自職責，協同做好城鄉居民醫保的管理工作。

　　第四條統籌層次

　　城鄉居民醫保實行市區、縣(含贛榆區，下同)分級統籌、分級管理，在此基礎上建立市級調劑金制度。市級調劑具體辦法由市人力資源和社會保障局、市財政局另行制定。

　　第五條籌資標準

　　城鄉居民醫?；鸹I集堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則。

　　城鄉居民醫保實行個人繳費和政府補助相結合，合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。同一統籌區內個人繳費實行同一標準?；I資標準和個人繳費標準，可結合實際情況適時調整，具體籌資方案由統籌區人力資源和社會保障局、財政局商定，報統籌區政府同意后公布執行。

　　政府補助由中央、省、市區、縣級財政按有關規定執行。

　　第六條籌集部門

　　各縣(區)人民政府為城鄉居民醫保工作的責任主體，負責組織轄區內城鄉居民醫保參保和基金籌資工作;各鄉鎮人民政府、街道辦事處具體負責轄區內城鄉居民醫保的參保登記繳費、政策宣傳等工作，各級勞動保障經辦機構、村民委員會協助鄉鎮政府(街道辦事處)做好籌資與宣傳發動工作，鄉鎮、村衛生機構要參與參保工作;教育行政主管部門負責在校學生的參?；I資工作，在校學生以學校為單位登記繳費。組織城鄉居民參保工作專項經費列入同級財政部門年度預算予以保障。

　　第七條登記繳費

　　城鄉居民醫保實行年度繳費，集中登記繳費期為每年的9月至12月，可選擇委托銀行代扣代繳、現金和網上繳費等方式參保繳費。參保人員在集中繳費期內繳費的，于次年1月1日至12月31日享受相應城鄉居民醫保待遇;除新生兒、當年退役士兵外，在次年1至6月份繳費的，自繳費6個月后享受當年度城鄉居民醫保待遇;次年7月以后不再受理當年登記繳費。

　　享受職工醫保待遇的人員中斷繳費2個月內參加城鄉居民醫保的，自繳費次日起享受當年度城鄉居民醫保待遇。當年退役士兵自繳費次日起享受當年度城鄉居民醫保待遇。新生兒出生后1個月(含)內參保繳費的，自出生之日起享受出生年度城鄉居民醫保待遇;出生后1個月以上至3個月(含)內辦理參保繳費的，自繳費30天后享受當年度城鄉居民醫保待遇。

　　第八條基金管理

　　城鄉居民醫保基金的管理，按照國家、省社會保險基金管理的有關規定執行。城鄉居民醫?；鸺{入社會保障基金財政專戶，實行統一管理，單獨列賬，?？顚Ｓ?，并按照規定，接受財政、審計部門的監督。各統籌區城鄉居民醫保經辦機構要設立銀行基金歸集賬戶并建立規范的監管制度。

　　第九條支付管理

　　城鄉居民醫保的診療項目、醫療服務設施和用藥范圍、支付標準以及定點醫療機構的管理等，參照本市職工醫保的有關規定執行。具體由市人力資源社會保障部門另行制定。

　　國家與省另有規定的，從其規定。

　　第十條就醫管理

　　參保人員就醫憑證為本人的社會保障卡(或者醫療保險卡)。參保人員到統籌區范圍內各定點醫療機構就醫時，應當出示其醫療保險憑證。定點醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。參保人員就醫時，定點醫療機構應當對其就醫憑證進行核驗。任何個人不得冒用、偽造、變造、出借就醫憑證。

　　第十一條門診待遇

　　1.普通門診統籌

　　城鄉居民醫保的參保人員普通門診統籌實行定點就醫，年度內首次刷卡就醫的基層定點醫療機構(包括下屬的定點村衛生室)為本人門診統籌定點醫療機構。普通門診費用不設起付線，封頂線為400元。參保人員一個年度內在本人門診統籌定點醫療機構發生的合規醫療費用(指符合基本醫療保險支付范圍的費用，下同)，在起付線和封頂線之間的部分，基本醫療統籌基金報銷比例為50%，其余部分由個人負擔。

　　2.門診慢性病

　　城鄉居民醫保門診慢性病實行定點就醫，參保人員經申請、核實符合享受條件后，選擇一家定點醫療機構作為其就醫醫療機構。

　　門診慢性病分甲、乙兩類，具體病種由市人力資源和社會保障局另行制定。享受門診慢性病待遇的患者，在門診發生慢性病對應用藥的合規醫療費用，起付線為500元，封頂線甲類疾病為5000元，乙類疾病為3000元;享受兩種及以上門診慢性病待遇的，在單病種醫療費用封頂線的基礎上，每增加一個病種封頂線增加500元，最多增加1000元。起付線至封頂線之間的合規醫療費用，一級及以下、二級、三級定點醫療機構基本醫療統籌基金報銷比例分別為75%、70%、65%，其余部分由個人負擔。

　　3.門診特殊病種

　　城鄉居民醫保門診特殊病種實行定點就醫，參保人員經申請、核實符合享受條件后，選擇一家定點醫療機構作為其就醫醫療機構。

　　門診特殊病種共有五種，分別是：惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、器官移植術后抗排斥藥物治療、肺結核和精神病。享受門診特殊病種待遇的患者，在門診發生特殊病種對應用藥、診療項目的合規醫療費用，基本醫療統籌基金報銷比例為90%，其余部分由個人負擔。

　　4.門診意外傷害

　　參保學生(指參保年度內由學校或幼教機構統一組織參保繳費的學生和幼兒，下同)待遇享受期內，在校內遭遇到意外傷害(無明確侵權人)，如跌傷、燙傷、燒傷、中毒、電擊等所發生的門、急診合規醫療費用，一、二、三級定點醫療機構基本醫療統籌基金報銷比例分別為80%、70%、60%，年度封頂線為3000元。

　　5.門診特藥

　　城鄉居民醫保門診特藥的藥品種類及購藥流程執行江蘇省有關規定。

　　參保人員享受以上各類門診待遇所涉及的流程、認定標準和用藥范圍等參照職工醫保有關規定執行。

　　第十二條住院待遇

　　城鄉居民醫保的參保人員可直接持就醫憑證至統籌區內定點醫療機構住院就醫。

　　1.參保成年居民在一級及以下定點醫療機構住院發生的合規醫療費用，起付線為200元，并按以下標準報銷：

　　(1)起付線200元(含200元)以下由個人自負;

　　(2)200元以上至10000元(含10000元)，報銷80%;

　　(3)10000元以上，報銷85%。

　　2.參保成年居民在二級定點醫療機構住院發生的合規醫療費用，起付線為400元，并按以下標準報銷：

　　(1)起付線400元(含400元)以下由個人自負;

　　(2)400元以上至10000元(含10000元)，報銷70%;

　　(3)10000元以上，報銷75%。

　　3.參保成年居民在三級定點醫療機構住院發生的合規醫療費用，起付線為800元，并按以下標準報銷：

　　(1)起付線800元(含800元)以下由個人自負;

　　(2)800元以上至10000元(含10000元)，報銷65%;

　　(3)10000元以上，報銷70%。

　　4.參保成年居民經批準轉外(市外轉診)、長期居外住院發生的合規醫療費用，起付線為1000元，并按以下標準報銷：

　　(1)起付線1000元(含1000元)以下由個人自負;

　　(2)1000元以上至10000元(含10000元)，報銷60%;

　　(3)10000元以上，報銷65%。

　　在校學生和未成年人住院醫療費用基本醫療統籌基金報銷比例比成年居民提高10個百分點，100000元以上部分，基本醫療統籌基金報銷比例為90%。

　　參保人員患肺結核、精神病在本市定點醫療機構住院，不設起付線，發生的合規醫療費用報銷90%。

　　參保人員年度基本醫療住院合規醫療費用封頂線為300000元。

　　參保人員轉外、居外等有關手續參照職工醫保有關規定執行。

　　未按規定辦理手續直接在統籌區外醫療機構(限三級甲等醫院)住院的，合規醫療費用部分先由個人自費15%，其余部分再按市外轉診標準報銷。

　　第十三條家庭病床待遇

　　家庭病床實行定點就醫，參保人員經申請核實符合享受條件后，選擇一家基層定點醫療機構作為其就醫醫療機構。家庭病床實行定額結算，定額標準為每天每床30元，每次建床不超過60天，定額內費用統籌基金支付80%，超定額費用個人負擔。

　　第十四條生育待遇

　　連續參加城鄉居民醫保繳費滿12個月的人員，其符合國家和省計劃生育政策的合規生育醫療費用納入城鄉居民醫保基金支付范圍。住院分娩實行限額報銷，其中順產報銷1800元，剖宮產報銷3500元;產前檢查(含新生兒疾病篩查)定額報銷300元。

　　第十五條城鄉居民大病保險

　　在城鄉居民醫保基礎上，建立與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應、覆蓋城鄉的大病保險制度。

　　1.保障對象

　　城鄉居民醫保的正常參保繳費人員。

　　2.資金來源及籌資標準

　　城鄉居民大病保險籌資從城鄉居民醫?；鹬袆潛?，市人力資源和社會保障局根據城鄉居民醫?；鸬幕I資標準、報銷比例等情況，適時調整城鄉居民大病保險籌資標準。

　　3.保障范圍

　　對參保人員經基本醫療保險報銷后，個人負擔超過一定水平的住院、門診慢性病和門診特殊病種的合規醫療費用進行再報銷。

　　4.保障水平

　　城鄉居民大病保險起付線為10000元，封頂線為300000元。個人自付的醫療費用超過10000元以上部分的費用實行分段報銷。具體報銷標準為：10000元以上至20000元的部分，按50%比例報銷;20000元以上至50000元的部分，按60%比例報銷;50000元以上至100000元的部分，按70%比例報銷;100000元以上至200000元的部分，按75%比例報銷;200000元以上部分的費用，按80%比例報銷。

　　5.經辦方式

　　大病保險實行商業保險機構承辦。由市人力資源和社會保障局按省有關規定，通過公開招標形式確定商業保險公司。各統籌地區分別與中標的商業保險公司簽訂經辦服務協議。

　　第十六條不予支付情形

　　下列醫療費用不納入城鄉居民醫?；鹬Ц斗秶?/p>

　　1.應當從工傷保險基金中支付的;

　　2.應當由第三人負擔的;

　　3.應當由公共衛生負擔的;

　　4.在境外就醫的;

　　5.因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、蓄意違章、交通事故、醫療事故和違反法律、法規規定的其他情形所發生的醫療費用;

　　6.其他按規定不予報銷的醫療費用。

　　第十七條醫保待遇調整

　　城鄉居民醫保門診和住院起付標準以及基金支付比例等，可結合實際情況適時調整。具體調整方案，由市人力資源和社會保障局、市財政局等有關部門商定，報市政府同意后公布執行。

　　各縣也可結合自身實際制定具體的調整方案，由統籌區政府報經市政府同意后公布執行。

　　第十八條醫保待遇經辦管理

　　各級人社部門醫保經辦機構負責本統籌區城鄉居民醫保待遇支付、費用結算及監督檢查等管理經辦業務。

　　鼓勵建立競爭經辦機制，創新經辦服務模式，推進管辦分開，在確?；鸢踩陀行ПO管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。

　　鼓勵發展商業健康保險，滿足城鄉居民多層次醫療保障需求。

　　第十九條醫療費用結算方式

　　醫療保險經辦機構與定點醫療機構在談判協商的基礎上，可以采取總額控制結算、病種結算、人頭結算、服務項目結算、服務單元結算等方式結算醫療費用，逐步建成與基本醫療保險制度發展相適應，激勵與約束并重的復合式醫保支付方式。

　　第二十條醫療救助

　　對最低生活保障對象、特困供養人員、具有本地戶籍的臨時救助對象中的重大病患者、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、重點優撫對象、享受政府基本生活保障的孤兒、市和縣(區)總工會核定的特困職工等7類救助對象，以及低收入農戶中的老年人、未成年人、重度殘疾人、重病患者，全額資助參加城鄉居民醫保。其他困難群體的參保資助辦法按上級文件規定執行。

　　建立城鄉居民醫保、醫療救助和扶貧大病特惠保等同步即時結算機制，具體標準和條件按各級民政、扶貧、財政等部門有關規定執行。

　　第二十一條施行日期

　　本辦法自2018年1月1日起施行，原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療相關政策文件同時廢止。

　　第二十二條本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。