濟寧市職工長期護理保險實施辦法為積極應對人口老齡化，加快形成“醫養康護”相結合的新型服務模式，進一步完善醫療保障體系，提高參保職工的醫療保障水平

　　第一章 總 則

　　第一條為積極應對人口老齡化，加快形成“醫養康護”相結合的新型服務模式，進一步完善醫療保障體系，提高參保職工的醫療保障水平，根據省政府辦公廳《關于試行職工長期護理保險制度的意見》(魯政辦字〔2017〕63 號)，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條堅持以人為本，提高人民群眾的生活質量和人文關懷水平;堅持保障基本，根據經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定基本保障范圍和待遇標準;堅持責任分擔，權利義務對等，建立多渠道籌資機制;堅持機制創新，逐步完善可持續發展的體制機制，提升保障績效和管理水平;堅持統籌協調，做好各類社會保障制度的功能銜接，協同推進健康產業和服務體系發展。

　　第三條本實施辦法適用于參加城鎮職工基本醫療保險的在職職工和退休人員(以下簡稱“參保人員”)。

　　第四條人力資源社會保障部門要發揮統籌協調作用，會同有關部門確定職工長期護理保險資金的籌集標準、支付范圍和待遇標準，制定管理規范和基本流程，指導社會保險經辦機構做好資金籌集、支付等經辦服務工作。財政部門要按照相關規定，會同有關部門將職工長期護理保險財政補助資金和福彩公益金補助資金納入年度預算，加強對資金籌集、管理和使用的監督。民政部門要配合人力資源社會保障部門做好職工長期護理與養老服務的銜接。衛生計生部門要加強對醫療機構的管理，規范醫療服務行為，督促醫療機構不斷提高護理服務質量。

　　第五條社會保險經辦機構根據基本醫療保險管理權限，按照統一政策、分級經辦的原則，負責轄區內資金籌集、支付等護理保險業務經辦服務管理。

　　第六條按照政府購買服務的原則，在確保資金安全和有效監控前提下，由社會保險經辦機構與具有資質的商業保險機構等社會力量合作，提高經辦服務能力。

　　第二章 長期護理保險資金籌集

　　第七條長期護理保險資金通過職工基本醫療保險統籌基金、個人繳費及財政補助、福彩公益金等渠道解決，并接受企業、單位、慈善機構等社會團體和個人的捐助。其中，個人繳費不低于籌資總額的30%，個人繳費可從參保人員個人醫保賬戶代扣。

　　第八條長期護理保險資金按年度籌資，籌資標準按照上年度全省在崗職工平均工資的0.2%確定。長期護理保險制度起步階段，暫按每人每年 100元標準，分別從以下渠道劃撥籌集：職工基本醫療保險統籌基金每人 55 元、個人繳費每人30元(從個人賬戶劃撥)、財政補助每人5元、福彩公益金每人10元。

　　社會保險經辦機構于每年1月底前，從職工基本醫療保險統籌基金按每人每年55元的標準劃撥至長期護理保險資金賬戶;從個人賬戶中按每人30元的標準劃撥至長期護理保險資金賬戶，個人賬戶當月不足的，從次月予以劃撥。

　　財政和福彩公益金補助資金由同級財政部門分別按每人每年5元、10元的標準，于每年1月底前一次性將補助資金劃撥至長期護理保險資金賬戶。

　　第九條市人力資源社會保障部門會同市財政等部門，根據職工基本醫療保險基金支撐能力、長期護理保險待遇水平與資金收支狀況等，對籌資標準合理調整。

　　第三章 長期護理服務方式和內容

　　第十條根據參保人員護理需求，分別確定不同的護理服務形式。

　　(一)醫療專護，是指協議管理醫療機構設置醫療專護病房為參保人員長期提供24小時連續醫療護理服務。

　　(二)機構醫療護理，是指醫養結合的養老服務機構為參保人員長期提供24小時連續醫療護理服務。

　　(三)居家醫療護理，是指協議管理護理機構派醫護人員到參保人員家中提供醫療護理服務。

　　符合條件的參保人員可按規定申辦上述一種護理服務形式。

　　第十一條協議管理護理機構根據參保人員病情和實際需求，實施以病人為中心的醫療護理，制定護理計劃，提供必要的、適宜適度的醫療護理服務。服務內容包括但不限于以下項目：

　　(一)定期巡診、觀察病情、監測血壓血糖，根據醫囑執行口服、注射及其他途徑給藥;

　　(二)根據護理等級進行基礎護理、?？谱o理、特殊護理，嚴格規范消毒隔離措施;

　　(三)處置和護理尿管、胃管、造瘺管等各種管道，指導并實施造瘺護理、吸痰護理、壓瘡預防和護理、換藥、膀胱沖洗，以及實施口腔護理、會陰沖洗、床上洗發、擦浴等一般專項護理;

　　(四)采集并送檢檢驗標本;

　　(五)指導吸氧機和呼吸機的使用;

　　(六)對病情發生重大變化的病人及時處理，必要時協助轉診;

　　(七)在護理評估基礎上，對參保人員進行營養指導、心理咨詢、康復治療及衛生宣教，對參保人員及家屬進行健康教育和康復指導，進行心理干預;

　　(八)對終末期參保人員進行臨終關懷，通過照護和對癥處理，減輕病痛。

　　第四章 支付范圍和待遇標準

　　第十二條經評定享受長期護理保險待遇的參保人員，發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍的醫療護理費用，納入長期護理保險支付范圍。協議管理護理機構應優先使用國家基本藥物。

　　第十三條參保人員發生的符合規定的醫療護理費，長期護理保險資金支付不設起付線。醫療專護費用在一、二、三級協議管理醫療機構的長期護理資金支付比例分別為90%、85%、80%，機構醫療護理支付比例為85%，居家醫療護理的支付比例為90%，其余費用由個人負擔。支付比例可由市人力資源社會保障部門會同市財政部門適時調整。

　　第十四條對應由現有社會保障制度和其他國家法律法規規定支付的護理費用、應由第三方支付的醫療護理費用和已經納入殘疾人保障、軍人傷殘撫恤、精神疾病防治等國家法律規定范圍的護理項目和費用，長期護理保險資金不予支付。參保人員在享受長期護理保險待遇的項目和內容時，不再重復享受醫療、工傷、生育保險的醫療待遇。

　　第五章 醫療護理保險待遇申辦條件

　　第十五條參保人員因疾病、傷殘等原因連續臥床已達30天以上，且預期持續臥床3個月以上，生活不能自理，病情基本穩定，按照《濟寧市長期護理日常生活能力評定量表》(附件1)評定低于60分(不含60分)，且符合規定條件的，可申請醫療護理保險待遇。

　　第十六條申請醫療專護待遇的，應符合以下條件之一：

　　(一)因病情需長期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘺管、深靜脈置管等管道(不包括鼻飼管及導尿管)，需定期對創面進行處理的;

　　(二)需長期依靠呼吸機維持生命體征的;

　　(三)因神經系統疾病、骨關節疾病、外傷等導致昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱，雙下肢肌力或單側上下肢肌力均為0-Ⅱ級，需要醫療護理的;

　　(四)髖部骨折未手術、下肢骨不連(腓骨除外)、慢性骨髓炎，需要醫療護理的。

　　第十七條申請機構醫療護理、居家醫療護理待遇的，應符合以下條件之一：

　　(一)患有以下慢性疾?。耗X卒中后遺癥(至少一側下肢肌力為0—Ⅲ級)、帕金森氏病(重度)、重癥類風濕性關節炎晚期(多個關節嚴重變形)或其他嚴重慢性骨關節病影響持物和行走、植物人、終末期惡性腫瘤(呈惡病質狀態);

　　(二)需長期保留胃管、尿管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道的;

　　(三)高齡參保人員骨折長期不愈合，合并其他慢性重病的;

　　(四)患其他嚴重慢性病、外傷等導致全身癱瘓、截癱。

　　第六章 醫療護理保險待遇申辦流程

　　第十八條參保人員需辦理醫療專護、機構醫療護理、居家醫療護理的，由本人或其家屬攜帶相關病歷材料、社會保障卡或身份證，向協議管理護理機構提出申請，并填寫《濟寧市長期護理保險申請表》(見附件2，以下簡稱《申請表》)。

　　第十九條協議管理護理機構接到申請后，在3個工作日內按規定安排醫保醫師對申請人的病情和自理情況進行現場審核，并按照《濟寧市長期護理保險日常生活能力評定量表》評定標準進行初步評估。經協議管理護理機構評估符合條件的，在評估后3個工作日內通過社會保險信息系統進行網上申報。

　　第二十條社會保險經辦機構自收到醫療專護、機構醫療護理、居家醫療護理網上申請后，于7個工作日內提出審核意見，情況復雜的需組織醫療專家安排現場審核。審核通過的，審核通過日期即為核準建床的起始日期，有效期為1年，協議管理護理機構對申請長期醫療護理的參保人員建床后，要及時進行身份識別和指紋對比工作。

　　第二十一條協議管理護理機構應嚴格按照申辦條件和申辦流程規范長期護理保險申辦管理。

　　存在以下情況的，不進行網上申報：評分高于60分(含60分)，或低于60分但沒有慢性疾病明確診斷，以及病情不穩定急需診治的;醫保醫師、執業護士同期管理的在床病人已達到限制人數的。

　　對不符合長期護理保險辦理條件的，協議管理護理機構應對參保人員及家屬做好解釋工作;確需治療的，告知參保人員通過基本醫療保險住院、門診慢性病、門診統籌、個人賬戶等方式解決醫療護理需求。

　　協議管理護理機構應及時通過社會保險信息系統聯網查詢審核進度及意見，并將查詢結果及時反饋參保人員及其家屬，同時做好解釋工作。