黃石市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病管理試行辦法根據《關于加強基本醫療保險門診特殊慢性病規范管理的意見》(鄂人社發〔2012〕60號)

　　為規范我市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)門診特殊慢性病(以下簡稱慢性病)管理工作，進一步提高城鄉居民門診醫療保障水平，減輕門診醫療費用負擔，根據《關于加強基本醫療保險門診特殊慢性病規范管理的意見》(鄂人社發〔2012〕60號)、《市人民政府辦公室關于印發黃石市城鄉居民基本醫療保險試行辦法的通知》(黃政辦發〔2017〕48號)精神，制定本試行辦法。

　　一、病種名稱

　　按照治療時間較長、治療費用較高、門診可基本滿足治療需要的原則，將以下符合《黃石市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病鑒定標準》(附件1)的疾病納入我市城鄉居民醫保慢性病病種管理范圍：

　　肝硬化、系統性硬化病、腦血管意外后遺癥(腦出血、腦梗塞)、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、癲癇、高血壓、支氣管哮喘(慢性持續期)、慢性阻塞性肺疾病、痛風、耐多藥結核病、腎病綜合征、糖尿病、冠心病、強直性脊柱炎、特發性血小板減少性紫癜、風濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、重癥肌無力、支氣管擴張、慢性骨髓炎、慢性腎衰竭(腎功能失代償期)、兒童腦癱康復治療(0-6歲)、類風濕性關節炎、帕金森病、帕金森綜合癥、系統性紅斑狼瘡、重性精神病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤門診放化療、慢性重型肝炎抗病毒治療、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、器官移植術后門診抗排異治療、血友病、兒童苯丙酮尿癥等。

　　二、保障待遇

　　參加城鄉居民醫保的居民(以下簡稱參保居民)患特殊慢性病且納入慢性病保障范圍的，其符合規定的門診醫療費用由個人、城鄉居民醫?；鸢幢壤Ц?。城鄉居民醫保基金支付慢性病醫療費用補助標準按《黃石市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病醫療費用補助標準》(附件2)執行。對精準扶貧建檔立卡貧困人口可適當提高待遇標準，確保貧困人口原有待遇不降低。

　　慢性病醫療費用補助標準按月或年結算，當月或當年未使用完的，不累計結轉。

　　經臨床醫學專家評審符合多種慢性病評審標準的參保居民，其費用補助標準在主要病種的基礎上，另增加附屬病種補助限額的50%的費用。一名參保居民享受門診慢性病病種總數不超過3種。

　　參保居民死亡或參保關系轉移到統籌地區以外的，停止享受本地慢性病醫療費用補助待遇;參保居民在城鄉居民醫保待遇未生效期間，不享受慢性病醫療費用補助待遇。

　　三、申報辦法

　　(一)申報時間。各地醫保經辦機構每年安排1-2次時間集中受理參保居民慢性病醫療費用補助待遇申請，每次集中受理時間為一個月。參保居民患惡性腫瘤、器官移植術后、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、再生障礙性貧血、血友病等疾病時，可在工作日向當地醫保經辦機構申報慢性病醫療費用補助待遇，不受集中申報時間限制。

　　(二)申報材料。參保居民須提供本人身份證、社會保障卡(醫療證)和相關病種病歷資料，填寫《黃石市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病評審鑒定表》(附件3)，在規定申報時間內向各地醫保經辦機構申請。

　　(三)初審受理。各地醫保經辦機構經辦人員對參保居民提供的申報材料進行初審，符合慢性病病種規定的予以受理，并填寫《黃石市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病待遇申報回執》(附件4)交參保居民留存。不符合慢性病病種規定的，不予受理。

　　(四)專家評審。各地醫保經辦機構組織本地或異地臨床醫學專家依據《黃石市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病鑒定標準》的規定，對參保居民提供的病歷資料進行集中評審，并出具評審意見。對達不到規定標準的病歷資料，臨床醫學專家應注明原因。

　　(五)結果公示。經專家評審鑒定符合享受慢性病待遇的參保居民名單應予以公示，公示期限為七天，公示內容包括參保居民姓名、社會保障卡號和評審通過慢性病病種名稱等。

　　(六)復核評審。公示期間，社會公眾或申報對象對公示內容有異議的，可在公示期結束后三周內向當地醫保經辦機構提出復核申請，各地醫保經辦機構應組織臨床專家進行復核。復核時，被復核對象可補充相關病歷資料，復核結果作為最終評審結果。

　　(七)待遇享受。參保居民從公示期結束或復核評審通過次日起，按規定標準和方法享受慢性病醫療費用補助待遇。

　　(八)辦結期限。參保居民慢性病醫療費用補助待遇的確認一般應在三個月內辦結(不含專家復核期限)，其中惡性腫瘤門診放化療、器官移植術后門診抗排異治療、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、再生障礙性貧血、血友病等慢性病待遇的確認，應在一個月內辦結。復核評審應在公示期結束后一個月內完成。

　　四、就醫管理

　　(一)定點醫藥機構協議管理

　　各地醫保經辦機構嚴格按我市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理規定的有關條件和標準，擇優選擇定點醫藥機構簽訂慢性病就醫管理服務協議，實行慢性病定點管理。零售藥店申請慢性病定點協議管理的，須有執業醫師店堂坐診。

　　(二)參保居民定點享受待遇

　　享受慢性病醫療費用補助待遇的參保居民，在參保地選擇與醫保經辦機構簽訂了慢性病就醫管理服務協議的定點醫藥機構作為本人定點就醫(購藥)醫藥機構。參保居民辦理首次就醫登記手續后，憑本人社會保障卡(醫療證)和慢性病門診專用病歷在定點醫藥機構就診購藥，按規定支付個人自付或自費費用。參保居民因本人住址變更、所選定點醫藥機構服務協議解除(暫停)、終止等特殊原因，可向所在地醫保經辦機構提出就醫登記變更的書面申請(委托他人辦理的需同時提供委托人和變更人的身份證復印件)。各地醫保經辦機構一般于每月初受理并辦結參保居民的就醫登記變更申請。

　　異地安置(工作)參保居民門診慢性病醫療費用補助待遇的享受按照我市基本醫療保險異地就醫管理及醫療費用結算有關規定執行。

　　參保居民就醫購藥量原則上不超過1個月的劑量，在基層醫療機構就醫購藥可延長至2個月劑量。

　　參保居民在未辦理就醫登記手續的醫保定點醫藥機構就診所發生的慢性病醫療費用，或與慢性病病種不相符合的門診醫療費用，城鄉居民醫?；鸩挥柚Ц?。

　　參保居民在我市統籌區內參保地轉移或由職工基本醫療保險關系轉入時，在原參保地或原險種所享受的慢性病有關待遇，在新參保地按城鄉居民醫保規定標準繼續享受，不再重新申報。

　　五、監督管理

　　參保居民申請慢性病待遇時，必須如實提供相關病情資料。各地醫保經辦機構應每兩年對已享受慢性病醫療費用補助待遇的參保居民相關用藥情況進行審核，審核不合格的，應取消其相關待遇享受資格。

　　在慢性病評審及待遇享受過程中發生的醫保欺詐行為，如弄虛作假、偽造病歷等，一經查實，對相關責任單位及責任人，除按慢性病就醫管理服務協議處理外，情節嚴重的根據有關規定向司法部門移送。

　　六、其他規定

　　本辦法自2018年1月1日起執行。原有規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。上級有新規定的，從其規定。大冶市、陽新縣按本辦法有關規定執行。本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。