十堰市城區城鎮居民基本醫療保險費用結算暫行辦法為加強城鎮居民基本醫療保險基金支出管理，規范醫、患、保三者的結算關系，根據《十堰市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》(十政辦發[2008]80號)，制定本暫行辦法。

　　第一條 為加強城鎮居民基本醫療保險基金支出管理，規范醫、患、保三者的結算關系，根據《十堰市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》(十政辦發[2008]80號)，制定本暫行辦法。

　　第二條 本辦法適用于按照《十堰市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》參加城鎮居民基本醫療保險并足額繳納了醫保費用的參?；颊吆吞峁┽t療服務的城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構。

　　第三條 市醫療保險管理局(下稱醫保局)與定點醫療機構結算居民醫保醫療費用，采用“總額控制、定額結算、項目審核、年度清算”的結算辦法。簽訂服務協議，明確雙方的責任、權力和義務。

　　參保患者在定點醫療機構發生的門診費用，應由醫?；鹬Ц兜挠舍t保局據實結算。

　　第四條 結算程序及標準：

　　(一)門診結算程序：參保患者在定點醫療機構就診所發生的醫療費用，持醫療保險專用處方和社保卡直接到居民醫保結算專柜刷卡結算。一個保險年度內，普通門診費用總額在50元以下的，醫?；鹬Ц? O%,50元以上的費用由個人自理。

　　(二)住院結算程序：符合住院規定的參?；颊?，入院時必須按規定在定點醫療機構的居民醫保結算專柜預交一定數額的醫療費用，用于結算起付標準以下、最高支付限額以上和按比例由個人負擔的費用?；颊咦≡簳r每天必須核對定點醫院的用藥、檢查、治療和服務情況，并在醫院提供的醫療明細清單上簽字認可。出院時患者憑每天所簽署的明細清單與定點醫療機構開出的收款收據核對無誤后，由患者結清起付標準以下、最高支付限額以上和由個人負擔部分的醫療費用，剩余部分由醫保局與定點醫院結算。

　　(三)醫保局與定點醫療機構結算程序：每月底由定點醫療機構將當月所有參保患者的醫療明細清單和醫療保險專用結算單等有關資料提供給醫保局，經審核無誤后，醫保局與定點醫療機構直接結算。

　　(四)參保患者在當地定點醫療機構住院結算標準：

　　一級醫療機構、鄉鎮衛生院及社區衛生服務機構起付標準為100元。起付標準以上，醫保基金最高支付限額以下，符合居民醫保藥品目錄、診療項目、醫療服務設施(下稱三大目錄)范圍內的費用，甲類藥品報銷80%，其它費用報銷65%。

　　二級醫療機構起付標準為350元，一個保險年度內兩次及以上住院的，起付標準為250元。起付標準以上醫?；鹱罡咧Ц断揞~以下，屬醫保三大目錄范圍內的費用，甲類藥品報銷70%，其它費用報銷55%。

　　三級醫療機構起付標準為600元，一個保險年度內兩次及以上住院的，起付標準為500元。起付標準以上，醫?；鹱罡咧Ц断揞~以下，屬醫保三大目錄范圍內的費用，甲類藥品報銷60%，其它費用報銷45%。

　　低保人員在惠民醫院.(惠民醫療窗口)住院，繼續按十政辦發[2007]156號文件的規定落實優惠減免。起付標準為100元，三無人員和重度殘疾人在惠民醫院住院不設起付標準。起付標準以上，醫?；鹱罡咧Ц断揞~以下，屬醫保“三大目錄”范圍內的費用，甲類藥品報銷80%，其它費用報銷65%。

　　第五條轉外就醫結算程序：

　　經批準轉外就醫和異地急診發生的住院費用，出院后持審批表、社?？?、出院小結、一日清單、住院發票及時到醫保局辦理報銷手續。

　　第六條 住院費用計算口徑：

　　(一)一個保險年度的起止時間為1月1日至1 2月3 1日。

　　(二)屬于支付部分費用的診療項目和乙類藥品的醫療費用，個人先自付10%，其余部分作為報銷基數。

　　(三)最高支付限額包括住院和特殊慢性病門診醫療費用之和。

　　(四)跨年度住院的，按出院保險年度發生的醫療費用處理。

　　(五)跨年度報銷的，按出院保險年度發生的醫療費用處理。

　　第七條 住院費用計算順序：

　　(一) 在本地定點醫療機構住院計算順序依次是：總費用先剔除自費，再剔除支付部分費用的診療項目和乙類藥品的醫療費用由個人先自付10%部分后，其余部分進入居民醫保報銷范圍。在醫保報銷范圍內的費用中，起付標準部分，優先選擇其它費用計算，起付標準以上、最高支付限額以下部分優先選擇甲類藥品報銷。

　　(二)轉外就醫和異地急診發生的住院費用計算順序依次是：總費用先剔除自費，再剔除支付部分費用的診療項目和乙類藥品的醫療費用由個人先自付10%的部分，然后剔除轉外就醫先由個人負擔的10%，其余部分進入居民醫保報銷范圍。在醫保報銷范圍內的費用中，起付標準部分，優先選擇其它費用計算，起付標準以上、最高支付限額以下部分優先選擇甲類藥品報銷。

　　第八條 審核辦法：

　　定點醫療機構在與醫保局結算時，應提供參?；颊呔驮\的醫療保險專用處方、住院治療明細清單和醫療費用結算單由醫保局審核，必要時到定點醫療機構查詢、核實后，及時結算醫療費用。

　　第九條 質量控制

　　為了認真履行協議，提高定點醫療機構的服務質量，促進定點醫療機構嚴格執行政策規定和醫療診治技術操作程序，加強基礎質量管理，確保醫療服務質量、藥品效果及醫療安全，醫保局每月對定點醫療機構應結算的費用先支付90%，年終進行考核，符合協議規定的再支付總費用的剩余部分，否則予以扣減。

　　第十條 本辦法由市醫療保險管理局負責解釋。