邵陽市城鄉居民基本醫療保險實施細則為確保全市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫?！?制度規范運行，根據《湖南省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(湘政發〔2016〕14號)

　　第一章 總 則

　　第一條 為確保全市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫保”)制度規范運行，根據《湖南省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(湘政發〔2016〕14號)、《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(湘政發〔2016〕29號)和《邵陽市整合城鄉居民醫療保險制度實施方案》(市政發〔2016〕6號)精神，結合我市實際，制定本細則。

　　第二條 城鄉居民醫保嚴格遵守國家、省、市人民政府及主管部門制定的基本原則和管理規定。

　　第三條 在本市行政區域內的城鄉居民參加城鄉居民醫保適用本實施細則。

　　第二章 組織機構管理

　　第四條 市、縣市區人力資源和社會保障部門是城鄉居民醫保工作的主管部門，按分級管理的原則行使城鄉居民醫保管理職能，承擔所轄區域城鄉居民醫保制度的建立、完善和管理職能。具體負責城鄉居民醫保的發展規劃、實施辦法和相關政策的制定、基金運行管理指導和監督、隊伍建設和培訓、協議醫療機構服務行為規范和監管等工作。

　　第五條 市城鄉居民醫保經辦機構承擔轄區內同級定點醫療機構醫療行為的協議管理、政策執行及培訓、異地就醫即時結報和基金結算等工作?？h級城鄉居民醫保管理服務中心承擔本轄區城鄉居民醫保的業務管理、指導和經辦服務。

　　第六條 市、縣市區編制、發展改革、財政、教育、公安、衛生計生、民政、審計等有關部門按照各自職責，協助做好城鄉居民醫保相關工作。

　　第七條 縣市區人民政府負責轄區內城鄉居民醫保組織參保和籌資工作，鄉鎮政府、街道辦事處具體負責組織轄區內城鄉居民醫保的參保登記、繳費續保、政策宣傳等工作。有條件的地方可以采取政府購買服務的方式，建立城鄉居民醫保村級(社區)協管員制度。

　　第三章 參保與籌資

　　第八條 城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保居民以外的其他所有城鄉居民，具體包括農村居民、城鎮非從業居民、在校大中專學生，以及國家和我省規定的其他人員。

　　第九條 城鄉居民參保實行年繳費制度, 原則上每年8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期。城鄉居民應在規定的參保繳費期內按規定一次性繳納基本醫療保險費，才能享受相應的基本醫療保險待遇。

　　第十條 城鄉居民以家庭、在校大中專學生以學校為單位，按照屬地管理原則，整體在戶籍(學校)所在地社區(村)繳費。

　　第十一條 非本市戶籍常住人口(在校大中專學生除外)另須提供《居住證》和原戶籍所在地城鄉居民醫保經辦機構出具的未參保證明，到常居住地的居(村)委會辦理繳費手續。

　　第十二條 對特困供養人員、計劃生育特殊困難家庭成員(僅指夫妻男方60歲、女方49歲以上低收入特殊困難的失獨家庭成員)、孤兒等參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過醫療救助等渠道全額資助;對其他納入低保對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過醫療救助等渠道按照不低于當年個人繳費基數的30%予以資助;對建檔立卡貧困人口中的非低保對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過財政扶貧專項資金補助的渠道給予補貼，具體補貼標準由各縣市區人民政府確定。

　　第十三條 按規定做好基本醫療保險關系轉移接續工作。在本省范圍內不得同時參加職工基本醫療保險和城鄉居民醫保，避免跨統籌地區重復參保，避免待遇重復享受。

　　第十四條 城鄉居民醫保各級財政補助資金由中央和地方財政按一定的比例予以補助?？h級財政補助應納入當年財政預算安排，于6月底以前足額撥付到位?；I資工作經費由當地財政按規定落實到位。

　　第四章 基金管理與使用

　　第十五條 城鄉居民醫?；饑栏駡绦袑艄芾恚骺h市區應將原新農合基金財政專戶和原城鎮居民醫?；鹭斦魵w并，整合建立城鄉居民醫保財政專戶。城鄉居民醫保財政專戶由統籌地區財政部門按規定在社會保障基金財政專戶中設立。經辦機構可在財政部門、人力資源社會保障部門認定的國有或國有控股商業銀行設立城鄉居民醫?；鹬С鰬艉褪杖霊?，一個統籌地區至多開設一個支出戶和一個收入戶。

　　第十六條 城鄉居民醫保執行國家統一的基金預決算制度、財務制度和會計制度。城鄉居民醫?；鹗褂脤嵭?ldquo;獨立核算、?？顚Ｓ谩⑹罩蓷l線”管理，任何單位和個人不得擠占挪用。城鄉居民醫保基金銀行計息按相關政策享受優惠利率，利息收入納入基金專戶管理。

　　第十七條 城鄉居民醫保原則上按照全省統一政策、基金市級統籌、縣市區經辦的模式管理。在基金未實行市級統籌前，仍按縣級統籌管理。按《湖南省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(湘政發〔2016〕14號)規定，建立市級基金風險調劑金制度。風險調劑金管理和使用辦法由市人力資源社會保障部門會同財政部門另行制定。

　　第十八條 城鄉居民大病保險實行市級統籌，以年度為周期，按當年籌資標準的5%左右提取大病保險統籌基金。

　　第十九條 城鄉居民醫?；鹪瓌t上按基本醫療住院統籌基金占75%、門診統籌基金占15%、大病保險基金、風險調劑金及其他占10%比例分配控制使用。

　　第二十條 建立健全基金運行風險預警機制，合理控制城鄉居民醫保基金當年結余率和累計結余率,有效防范基金風險，提高基金使用效率。

　　第二十一條 參保居民在定點醫療機構住院或門診發生的基本醫療費用，應當由城鄉居民醫保基金支付的部分，由城鄉居民醫保經辦機構與定點醫療機構定期直接結算。在未實現跨省異地就醫聯網結算前，參保人在異地住院發生的基本醫療費用，按有關規定直接到參保地經辦機構報銷。

　　第五章 基本政策與待遇

　　第二十二條 城鄉居民醫療保障待遇享受時間按自然年度(1月1日至12月31日)計算。城鄉居民在參保繳費期內辦理好參保手續的，從次年1月1日起享受醫保待遇。新生兒及因戶籍變動等客觀因素導致未能在參保繳費期參保的，醫保待遇享受時間按有關規定執行。

　　第二十三條 參保人員在城鄉居民醫保定點醫療機構基本醫療發生的醫療費用，執行以下支付標準：

　　(一)起付線：

　　1.住院起付線以年度為周期實行動態調整機制。

　　2.本省內省級定點醫療機構住院起付線嚴格執行省定標準，市級定點醫療機構由市人力資源和社會保障局確定。省外醫療機構住院原則上執行本省內同級定點醫院起付線標準，具體標準由各縣市區結合實際確定。

　　3.縣級及縣級以下定點醫療機構起付標準，由各縣市區人民政府確定，原則上鄉鎮衛生院、街道衛生服務中心不低于200元/次，縣級醫院不低于500元/次。

　　(二)報銷比例：

　　1.縣級及縣級以下定點醫療機構住院政策范圍內的醫療費用報銷比例，由各縣市區人民政府結合實際確定，原則上鄉鎮衛生院、街道衛生服務中心報銷比例不低于80%，縣級醫院報銷比例不低于70%。

　　2.本省內省級定點醫療機構住院基本醫療政策范圍內費用報銷比例按省定標準執行，市級定點醫療機構住院按市人力資源和社會保障局確定的標準執行，省外醫院住院政策范圍內基本醫療費用報銷比例全市統一為50%。

　　第二十四條 城鄉居民醫保對兒童先心病、白血病等24種疾病救治暫統一按省衛生計生委、民政廳、財政廳《關于規范部分新農合重大疾病按病種付費工作的實施意見》(湘衛合管發〔2015〕2號)規定執行，實行單病種定額包干結算付費，規范臨床路徑管理，按照城鄉居民醫?；鹋c民政醫療救助資金、參保居民部分自付的方式結算定額包干費用。今后政策發生調整的，按省、市有關規定執行。

　　第二十五條 對經民政部門審定發證、已參加城鄉居民醫保的特困供養人員，因病住院原則上應選擇戶籍所在的鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心就近就醫，因病情需要轉診到縣級定點醫療機構住院的，須按規定辦理轉診手續。在縣、鄉兩級住院的，按規定報銷后的政策范圍內的自負醫療費用，由民政醫療救助資金統籌解決。社會保障兜底脫貧對象參保人員因病住院，按相關規定提高基本醫療保障待遇。

　　第二十六條 參保居民跨年度住院的，以出院時間為準，享受當年醫療保險待遇。未按規定辦理續保手續的，次年度發生的醫療費用不予報銷。

　　第二十七條 城鄉居民醫保在一個結算年度內，基本醫療保險(不含城鄉居民大病保險)累計最高支付限額統一為15萬元。

　　第二十八條 住院基本醫療費用支付其他情形：

　　(一)因突發疾病急診搶救轉為住院治療的，急診搶救醫療費用與住院醫療費用合并計算;急診搶救死亡的，對政策范圍內的醫療費用，視同住院醫療費用按規定報銷。

　　(二)因外出務工、長期在外地居住、轉省外醫療機構治療等特殊情形在異地就醫住院時，應選擇當地城鄉居民醫保定點醫療機構就診，按規定及時報參保所在地城鄉居民醫保經辦機構申請辦理有關審批備案手續后，其發生的政策范圍內住院醫療費用，可比照省內同級別定點醫療機構相關標準予以報銷。不按規定報備的，按照省外醫院住院標準報銷。

　　(三)在非城鄉居民醫保定點醫療機構發生的醫療費用原則上不予支付(危急重癥患者搶救除外)。

　　(四)分級診療制度實施后，未按照分級診療制度有關規定辦理住院轉診手續的(危急重癥患者搶救除外)，住院基本醫療費用報銷比例相應降低15個百分點。

　　第二十九條 完善城鄉居民醫保門診醫療保障政策，兼顧普通門診和特殊門診醫療需求，按照城鄉居民醫?；鹂傤~15%左右的比例，建立門診醫療統籌基金。其中普通門診實行按人頭付費方式予以包干支付，暫不具備開展門診統籌的縣市區，過渡期內在規范基金管理的前提下，可實行門診統籌個人賬戶;特殊慢病病種(包括癌癥保守治療用藥)門診按照“基金可控、合理確定、統一標準、嚴格程序、限額支付、費用分擔”的原則確定報銷標準，具體標準由各縣市區人民政府結合當地實際確定。

　　第三十條 完善城鄉居民大病保險政策，提高參保居民重大疾病保障待遇。市人力資源和社會保障局要在《邵陽市人民政府辦公室關于全面開展城鄉居民大病保險工作的通知》(市政辦發〔2015〕54號)的基礎上，將省定大病保險特殊藥品納入支付范圍，并根據大病保險基金運行情況，適當調整擴大合規醫療費用范圍。加強大病保險合同管理，優化補償流程，提升服務質量和水平，提高參保人員滿意度。

　　第三十一條 各縣市區可結合基金運行實際適當調整意外傷害報銷標準，提高保障水平。

　　第三十二條 對參保人員符合計劃生育政策規定的生育醫療費用(含產前檢查費)給予一次性補助，平產最高補助標準為1300元，剖宮產最高補助標準為1600元。孕產婦高危重癥救治發生的政策范圍內住院醫療費用參照疾病住院相關標準報銷。

　　第三十三條 城鄉居民醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準。

　　第三十四條 參保人員發生的下列醫療費不屬于城鄉居民醫?；鹬Ц斗秶?/p>

　　(一)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(二)依照有關法律規定應當由第三人負擔的;

　　(三)應當由公共衛生負擔的;

　　(四)在境外(含港、澳、臺地區)就醫的;

　　(五)國家和我省規定不予支付的其他情形。

　　第三十五條 強化城鄉居民醫保與城鄉醫療救助政策聯動。對于經城鄉居民醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償后自負費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者，由民政等部門及時落實相關救助政策。