益陽市城鄉居民大病保險實施方案根據《湖南省人民政府辦公廳關于印發〈湖南省城鄉居民大病保險實施方案〉的通知》(湘政辦發〔2015〕92號)，結合我市大病保險實施情況，制定本實施方案。

　　城鄉居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。為健全和完善多層次的醫療保障體系，筑牢全民基本醫療保障網底，根據《湖南省人民政府辦公廳關于印發〈湖南省城鄉居民大病保險實施方案〉的通知》(湘政辦發〔2015〕92號)，結合我市大病保險實施情況，制定本實施方案。

　　一、基本原則

　　(一)堅持以人為本、保障大病。進一步完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免群眾因病致貧、因病返貧。

　　(二)堅持城鄉統籌、政策聯動。統籌城鄉居民大病保險政策，統一統籌層次、統一籌資標準、統一補償范圍、統一待遇水平、統一招標承辦、統一服務規范、統一信息平臺。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接，發揮協同互補作用，形成保障合力。

　　(三)堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，采取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

　　(四)堅持穩步推進、持續實施。大病保險保障水平要與我市經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。逐步強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。

　　二、城鄉居民大病保險基金籌集與管理

　　(一)基金籌集

　　1.統籌層次。城鄉居民大病保險實行市級統籌。全市統一政策、統一資金管理、統一組織實施。

　　2.籌資來源。城鄉居民大病保險基金由各區縣(市)財政部門籌集，原則上從城鄉居民基本醫?；鹄塾嫿Y余中列支;結余不足或沒有結余的區縣(市)，從當年城鄉居民基本醫?；鹬杏枰园才?，切塊列支。

　　3.籌資標準。大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉居民基本醫?；鸹I資標準的5%左右。2018年全市城鄉居民大病保險按35元/人的標準籌集，以后根據城鄉居民醫保統籌基金情況適當調整。

　　4.籌資方式。市財政局設立市大病保險資金賬戶，專項用于歸集各區縣(市)大病保險基金。各區縣(市)財政部門每年度分兩次向市財政局上解大病保險基金，每年1月30日前依據上年度參保人數和當年大病保險籌資標準的50%上解大病保險基金，8月31日前按當年上報省和國家的基金申報人數將全年基金上解完畢。

　　(二)基金管理

　　1.管理要求?；鸸芾碜裱踩暾?、規范有效、全程控制、嚴格監管的要求。

　　2.賬務管理。承辦大病保險的商業保險機構設立城鄉居民醫保大病保險支出專戶。大病保險基金在封閉賬戶體系內收繳和使用，專戶單獨建賬、單獨核算、專款專用。

　　3.資金撥付。市財政局依據商業保險機構與醫保經辦機構的申請，按季度劃撥給承辦大病保險的商業保險機構，其中10%作為年度考核預留款，經醫保經辦機構年度考核合格后再予以結算。

　　4.承辦費率。大病保險承辦費率(包括盈利率與經營管理成本費率)原則上控制在大病保險籌資總額的3%-5%。2018年大病保險承辦費率為大病保險籌資總額的4%，以后可根據大病保險籌資總額適當調整，在撥付給商業保險機構的大病保險基金中支付。

　　5.定期對賬。與商業保險機構建立定期對賬制度，及時了解商業保險機構基金支付情況。商業保險機構每月定期分別向市人力資源社會保障局和市財政局報送大病保險基金使用情況。

　　三、保障水平

　　(一)保障范圍。大病保險的保障對象為我市城鄉居民基本醫保參保人，保障范圍與城鄉居民基本醫保相銜接。參保人患大病發生高額醫療費用，經城鄉居民基本醫保按規定支付后，個人負擔的合規醫療費用由大病保險按規定比例補償。城鄉居民大病保險合規醫療費用按省人力資源社會保障廳統一明確的全省大病保險合規醫療費用范圍執行。

　　(二)起付標準。大病保險補償起付線原則上不高于市統計局公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入，低保困難群眾大病保險補償起付線降低50%。2018年大病保險起付線為16000元。

　　(三)補償標準

　　1.對參保人員一個自然年度內個人負擔的合規醫療費用累計超過大病保險起付線以上費用原則上分四段累計補償：3萬元(含)以內部分報銷50%，3萬元以上至8萬元(含)部分報銷60%，8萬元以上至15萬元(含)部分報銷70%，15萬元以上部分報銷80%，年度累計補償金額不超過20萬元。試點期間已納入大病保險的惡性腫瘤門診放化療、血液透析、腹膜透析、腎移植抗排異用藥等重大疾病的個人負擔的門診合規醫療費用按以上標準進行補償。

　　2.參?；颊甙l生符合規定的特藥費用納入大病保險基金支付，不單獨設起付線。一個醫保結算年度內，符合規定的特藥費用6萬元(含)以內大病保險按60%補償，6萬元以上至12萬元(含)以內大病保險按50%補償，超過12萬元的特藥費用，不納入大病保險補償范圍。

　　四、制度銜接

　　做好基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度的銜接，努力實現大病患者應保盡保。建立大病信息通報制度和基本醫保經辦機構與商業保險機構、民政部門的信息共享機制，及時掌握大病患者醫保支付情況，強化政策聯動。對經城鄉居民基本醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償后自付費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，由民政等部門按相關政策再給予醫療救助。

　　五、承辦服務

　　(一)招標承辦。在省深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室《關于公布湖南省城鄉居民大病保險承辦機構入圍名單的通知》(湘醫改辦發〔2015〕5號)確定的5家入圍保險機構中進行招標采購。由市人力資源社會保障局牽頭，按規定程序招標選定合作的商業保險機構。按照國家規定，免征商業保險機構承辦大病保險的保費收入營業稅、保險業務監管費及保險保障金等。

　　(二)合同管理。結合我市實際，由市人力資源社會保障局與中標的商業保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方責任、權利和義務，合同期限為3年。商業保險機構因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，市人力資源社會保障局可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。

　　(三)責任分擔。商業保險機構對保障范圍內的大病患者切實做到應報盡報。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余應全額返還基本醫?；?。因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性因素給商業保險機構帶來虧損時，由商業保險機構負擔30%，其余70%部分按各區縣(市)基金使用情況由各區縣(市)從城鄉居民基本醫?；鹬刑崛?、上解到市大病保險資金賬戶補充大病保險基金。因非政策性因素導致的虧損由商業保險機構承擔。

　　(四)規范服務。商業保險機構要規范資金管理，對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力;要加強與城鄉居民基本醫保經辦服務的銜接，建立聯合辦公機制，在市、縣級城鄉居民基本醫保經辦機構服務大廳設立聯合服務窗口。承辦大病保險的保險機構要制定統一的服務流程，簡化報銷手續，提供“一站式”即時結算服務;要發揮商業保險機構全國網絡優勢，積極配合大病保險異地即時結算。要切實加強內部管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。

　　(五)結算管理

　　1.本地協議醫療機構住院醫療結算。參保人在協議醫療機構所發生的大病保險住院醫療費用實行即時結算。參保人住院醫療終結可報銷的大病保險醫療費用在協議醫療機構城鄉居民補償窗口進行基本醫療與大病保險的“一站式”即時結算，大病保險報銷的資金先由協議醫療機構墊付，再由承辦商業保險機構及時與協議醫療機構結算。

　　2.符合規定的轉診轉治、異地就診等大病保險醫療結算。參保人符合規定的轉診轉治、異地就診，經在參保地醫保經辦機構備案后，須在就診醫療機構進行直接結算，特殊情況不能直接結算的先由個人墊付，出院后參保人持相關的資料到參保地城鄉居民基本醫保經辦機構報銷窗口辦理基本醫保與大病保險“一站式”補償。

　　3.單次醫療費用未超過大病保險起付線，但年內經多次住院且累計超過大病保險起付線的，承辦商業保險機構應按基本醫保與大病保險“一站式”支付要求為參保人即時給予補償。

　　六、監督管理

　　(一)加強大病保險運行監管。相關部門要各負其責，協同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益。市人力資源社會保障局要加強研究，建立科學合理的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平。市財政局要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫?；鹣蛏虡I保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。市審計局要按規定進行嚴格審計。相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

　　(二)規范醫療服務行為。各級衛生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要密切配合市人力資源社會保障局、市衛生計生委協同推進按病種付費等支付方式改革。各醫療機構要落實相關臨床路徑，規范醫療行為，控制醫療費用。

　　(三)主動接受社會監督。商業保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。各相關部門和機構要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。

　　七、組織實施

　　(一)加強組織領導。建立健全由市醫改辦牽頭，市人力資源社會保障局、市衛生計生委、市財政局、市民政局、市發改委、市保險行業協會等部門共同參與的大病保險協調推進工作機制，加強協作，密切配合。

　　(二)加強督導檢查。市人力資源社會保障局、市衛生計生委要支持和指導大病保險制度實施工作，建立督導、考核、評估機制。要密切跟蹤工作進展，研究實施中出現的新情況新問題，及時總結和推廣好的經驗和做法。

　　(三)加強政策宣傳。宣傳部門及各級各類媒體要加強政策宣傳。商業保險機構要協助人力資源社會保障、衛生計生部門采取多種形式做好大病保險宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策。同時，合理引導社會預期，為我市全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。

　　本方案從發布之日起施行。