郴州市城鎮（城鄉）居民基本醫療保險根據《湖南省城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌實施辦法》(湘人社發〔2011〕113號)精神，結合我市實際，制定本辦法。

　　普通門診統籌實施辦法

　　為進一步完善城鎮(城鄉)居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)制度，積極推進居民醫保門診統籌工作，減輕參保人員門診醫療費用負擔，根據《湖南省城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌實施辦法》(湘人社發〔2011〕113號)精神，結合我市實際，制定本辦法。

　　第一條 開展普通門診統籌應遵循以下原則：堅持基本保障，重點保障群眾負擔較重的門診多發病、慢性病;堅持社會共濟，實現基金調劑使用和待遇公平;堅持依托基層醫療衛生資源，嚴格控制醫療服務成本，提高基金使用效率;堅持門診醫療費用分擔機制。

　　第二條 普通門診統籌所需資金，由居民醫?；鸾鉀Q。普通門診統籌資金暫按每人每年30元的標準從居民醫保統籌基金中提取，實行總額控制，單獨列帳管理?；I資標準隨基金總量變化適時調整。

　　第三條 參保居民在定點基層醫療衛生機構發生的下列門診醫療費用納入普通門診統籌資金支付范圍：

　　(一)一般診療費納入醫?；鹬Ц斗秶牟糠?

　　(二)《國家基本醫療保險藥品目錄》甲類藥品(包括基本藥物，屬于醫療保險乙類目錄范圍的省增基本藥物需按規定比例支付);

　　(三)診療項目中的血常規檢查、尿常規檢查、大便常規檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、皮試、洗胃、清創縫合、導尿，以及基本醫療保險診療項目目錄中零自付的中醫診療項目。

　　下列醫療費用不納入普通門診統籌資金支付范圍：

　　(一)未在選定的基層醫療衛生機構發生的門診醫療費用;

　　(二)享受特殊病種門診補助期間，因該病種發生的普通門診醫療費用;

　　(三)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(四)應當由第三方負擔的;

　　(五)應當由公共衛生負擔的。

　　第四條 參保居民在基層醫療衛生機構就診時，門診統籌基金起付額為10元/次。一個年度內發生的符合規定的門診醫療費用最高支付限額為600元，最高支付限額內的門診醫療費用統籌基金支付比例為50%。超出最高支付限額的醫療費用由參保居民個人負擔。

　　第五條 承擔門診統籌的定點醫療衛生機構原則上是區、縣(市)政府按照區域衛生規劃認定的執行基本藥物零差價的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、符合條件的村衛生室以及目前社區衛生服務中心建設尚不完善的地方的一級醫院。程序是申請居民醫保門診統籌的醫療衛生機構先向所轄區的醫療保險經辦機構提出申請并經初審后，報市或縣人力資源和社會保障行政部門審批。

　　第六條 居民醫保門診統籌實行定點就醫、基層醫療機構首診制度。按照就近就醫，分級醫療的原則，參保居民在按規定繳納居民醫保費后，原則上以參保繳費地或居住地已定點的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院或村衛生室作為本人的門診定點醫療機構。門診統籌定點醫療機構一經確認，原則上一年內不得變更。如特殊原因，就醫確實不方便的，允許一年內變更一次。選定的定點醫療衛生機構為參保居民的首診醫療機構。

　　第七條 門診統籌資金實行總額預算管理按人頭付費。核定各定點基層醫療機構服務的參保居民人數確定門診統籌費用總額。統籌資金預留10%作為服務質量保證金，待年終考評達標后確定返還。每月預拔90%給定點基層醫療機構統籌使用。

　　定點基層醫療機構年度總費用超出總額控制標準的，門診統籌資金不予彌補;年度總費用有節余的，節余費用由定點基層醫療機構結轉到下年度門診統籌資金中繼續使用。

　　第八條 參保居民在定點基層醫療機構就診時，必須出示參保身份證明，并自覺遵守醫療保險各項政策規定。

　　定點基層醫療機構醫務人員必須通過醫保信息系統對就診居民進行身份確認，按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，保證普通門診醫療服務質量。

　　第九條 定點基層醫療機構必須建立符合基本醫療保險管理要求的信息系統，并與醫療保險經辦機構實行聯網結算。參保居民在定點基層醫療機構發生的門診醫療費用，只需支付個人負擔部分;應由普通門診統籌資金支付部分，由醫療保險經辦機構與定點基層醫療機構每月結算。

　　第十條 醫療保險經辦機構對門診和住院醫療費用支出實行單獨列賬管理。并完善門診和住院費用支出監測指標體系，建立動態分析制度。

　　第十一條 各級人力資源和社會保障部門應加強對定點基層醫療機構和參保居民執行醫療保險政策的情況進行監督檢查，按照《中華人民共和國社會保險法》和定點醫療機構管理辦法等有關規定對違規違法行為進行處理。

　　醫療保險經辦機構應定期公布定點基層醫療機構醫療服務費用、質量、群眾滿意度等情況，充分發揮社會監督作用。

　　第十二條 各級人力資源和社會保障部門要高度重視居民醫保門診統籌工作，加強組織領導，明確工作要求，認真抓好落實，積極穩妥推進。尚未開展居民普通門診統籌的縣市，要確保在2012年元月啟動實施;已開展居民醫保門診統籌試點的北湖、蘇仙、資興、宜章、嘉禾、汝城、安仁等7個縣市區，要根據本辦法的規定，統一政策，加強管理。

　　第十三條 普通門診統籌工作政策性強，涉及面廣，各級人力資源和社會保障部門要主動加強與相關部門的溝通協調，促進醫改各項工作協同推進。有關單位要充分利用廣播、電視、報紙、宣傳欄等多種形式，做好居民醫保普通門診統籌政策的宣傳工作。

　　第十四條 普通門診統籌資金提取標準、門診統籌支付范圍和標準，根據國家、省有關政策適時進行調整。

　　第十五條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

　　第十六條 本辦法自2012年1月1日起施行。