關于調整六盤水市城鎮職工基本醫療保險有關政策的通知為進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，根據省人力資源社會保障廳相關政策規定，結合我市實際，經市人民政府同意，決定對六盤水市城鎮職工基本醫療保險有關政策進行調整

　　各縣(特區、區)人力資源社會保障局、財政局，各參保單位，各定點(協議)醫藥機構：

　　為進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，根據省人力資源社會保障廳相關政策規定，結合我市實際，經市人民政府同意，決定對六盤水市城鎮職工基本醫療保險有關政策進行調整，現將有關事宜通知如下：

　　一、規范機關事業單位參加城鎮職工基本醫療保險繳費基數

　　參加城鎮職工基本醫療保險和公務員醫療保險的單位和個人申報基數按照《省人力資源社會保障廳 省財政廳關于進一步規范全省機關事業單位醫療保險繳費基數的通知》(黔人社廳發〔2015〕18號)規定的繳費基數申報。

　　規范機關單位參加城鎮職工基本醫療保險繳費基數

　　機關單位(含參公管理的事業單位)工作人員的個人繳費工資基數包括：本人上年度工資收入中的基本工資、國家統一的津貼補貼(艱苦邊遠地區津貼、警銜津貼、海關津貼等國家統一規定納入原退休費計發基數的項目)、規范后的津貼補貼、年終一次性獎金，其中年終一次性獎金為機關單位工作人員12月份的基本工資。

　　規范事業單位參加城鎮職工基本醫療保險繳費基數

　　事業單位工作人員的個人繳費工資基數包括：本人上年度工資收入中的基本工資、國家統一的津貼補貼(艱苦邊遠地區津貼)、績效工資(含基礎性績效和獎勵性績效)。

　　二、完善繳費年限政策

　　(一)最低繳費年限的規定

　　城鎮職工基本醫療保險參保人員應當連續繳納城鎮職工基本醫療保險費直至退休，達到法定退休年齡并辦理退休手續后，實際繳費年限達到下列條件之一，享受退休人員城鎮職工基本醫療保險待遇，不再繳納城鎮職工基本醫療保險費。

　　1.1997年1月1日六盤水市城鎮職工基本醫療保險啟動前參加工作的，實際繳費年限不少于10年。

　　2.1997年1月1日到2016年12月31日期間參加工作的，實際繳費年限不少于15年。

　　3.2017年1月1日以后參加工作的，實際繳費年限不少于25年。

　　(二)未到達最低繳費年限的處理

　　參保人員達到法定退休年齡并辦理退休手續時，其實際繳費年限未達到上述規定的，可選擇一次性躉繳或者繼續按年度順延繳費至規定年限后，享受退休人員城鎮職工基本醫療保險待遇。

　　1.選擇一次性躉繳費用的，以全省上年度在崗職工平均工資作為繳費基數，按照單位繳費費率一次性躉繳至規定年限，不再劃入個人賬戶，躉繳后享受退休人員城鎮職工基本醫療保險待遇。

　　2.選擇順延繳費的，以全省上年度在崗職工平均工資作為繳費基數，按照單位和個人繳費費率逐年繳納城鎮職工基本醫療保險費，順延繳費期間享受在職人員城鎮職工基本醫療保險待遇，個人賬戶劃入執行在職人員政策。順延繳費達到規定年限后享受退休人員城鎮職工基本醫療保險待遇。

　　(三)實際繳費年限的認定及接續

　　1.職工與用人單位解除勞動合同關系后從事個體勞動，個人繼續參加城鎮職工基本醫療保險的，原在用人單位繳納的城鎮職工基本醫療保險的年限與解除勞動關系后繳納的城鎮職工基本醫療保險繳費年限合并計算。

　　2.參加城鎮居民基本醫療保險的參保人員轉為參加城鎮職工基本醫療保險的，不再享受城鎮居民基本醫療保險待遇，原繳納的醫療保險費不予退還，城鎮居民基本醫療保險的繳費年限不并入城鎮職工基本醫療保險的繳費年限。

　　3.原參加城鎮職工基本醫療保險的參保人員轉為參加城鎮居民基本醫療保險的，不再享受城鎮職工基本醫療保險待遇，城鎮職工基本醫療保險的實際繳費年限并入城鎮居民基本醫療保險的繳費年限。

　　4.參保人員在跨統籌區流動后參加新就業地城鎮職工基本醫療保險的，不再享受原就業地城鎮職工基本醫療保險待遇，對轉入到我市參加城鎮職工基本醫療保險的，實際繳費年限合并計算。個人賬戶原則上隨其醫療保險關系劃轉，個人賬戶余額通過社會保險經辦機構轉移，不轉移統籌基金。

　　5.已經辦理退休手續的參保人員，不再轉移城鎮職工基本醫療保險關系。成建制轉移單位的退休人員可隨在職人員一并轉移城鎮職工基本醫療保險關系。

　　三、擴大個人賬戶使用范圍

　　在《六盤水市人力資源和社會保障局關于統一城鎮職工基本醫療保險和生育保險市級統籌有關政策及經辦流程的通知》(市人社局發〔2011〕242號)規定的個人賬戶支付范圍的基礎上，將下列項目納入個人賬戶使用范圍。

　　1.在定點(協議)醫院發生的普通門診費用、特殊病種門診、住院治療所發生的應由本人自付的醫療費用及政策范圍外的自費費用。

　　2.在定點(協議)醫院發生的健康體檢費用。

　　3.在定點(協議)零售藥店購買國藥準字號藥品、健字號保健品、消字號消毒制劑和中藥飲片、以及家用的醫療器械費用。

　　4.使用除國家免疫規劃、國家基本公共衛生服務項目外的預防接種疫苗費用。

　　5.參加大額醫療救助的個人繳費費用。

　　6.購買本人商業健康保險產品費用(具體實施辦法另行下發)。

　　7.參加長期照護保險費用(具體實施辦法另行下發)。

　　8.直系親屬參加城鎮(鄉)居民基本醫療保險個人繳費和參加靈活就業人員基本醫療保險繳費費用。

　　四、完善報銷支付比例、范圍和限額政策

　　(一)降低住院起付標準

　　城鎮職工基本醫療保險參保人員一個自然年度內，在定點(協議)醫院內住院只計一次起付標準，起付標準按定點(協議)醫院級別一、二、三級醫院，分別為200元、400元、600元，首次住院為低級別醫院，同一個自然年度內又在高級別醫院住院的，只補計起付標準差額，即一個自然年度多次住院的，最多支付起付標準600元。

　　(二)降低轉診轉院起付標準和提高報銷支付比例

　　城鎮職工基本醫療保險參保人員轉診轉院到市外就醫的起付標準為600元，在一個自然年度內住院只計一次起付標準;在市外異地聯網結算定點(協議)醫院就醫的，參保人員在異地聯網結算定點(協議)醫院即時結算報銷;未辦理轉診轉院手續，在屬于就醫地定點(協議)醫院但非異地聯網結算定點(協議)醫院就醫的，統籌基金按照本地相同級別定點(協議)醫院的支付比例，降低5%支付。參保人員持規定的資料在參保地社會保險經辦機構或指定的定點(協議)醫院報銷醫療費用;參保人員在不屬于就醫地定點(協議)醫院就醫的，發生的醫療費用不予報銷。

　　(三)完善門診特殊疾病和住院搶救必須使用目錄外藥品的報銷政策

　　1.城鎮職工基本醫療保險參保人員因惡性腫瘤放化療、移植手術后的抗排斥治療、白內障手術治療、急診急救在定點(協議)醫院門診發生的醫療費用，按照住院政策規定報銷。

　　2.城鎮職工基本醫療保險參保人員住院治療前在住院醫院發生的與住院治療病種相關的門診檢查、治療、藥品費用，同住院費用一起按照住院政策規定報銷，具體報銷操作辦法由市級社會保險經辦機構另行制定。

　　3.根據《關于調整城鎮基本醫療保險有關政策的通知》(市勞社局發〔2009〕156號)和《關于城鎮職工(居民)基本醫療保險特殊材料報銷規定的通知》(市勞社局發〔2009〕104號)規定，對臨床緊急搶救或治療重大疾病所必須的目錄外藥品，經參保地社會保險經辦機構審核批準的，個人先自付20%，剩下的80%由統籌基金按照住院政策規定支付。

　　(四)提高城鎮職工補充大額醫療保險基金最高報銷支付限額

　　在一個自然年度內，參加城鎮職工補充大額醫療保險的參保人員因病發生的醫療費用，在城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高報銷支付15萬元后，超出15萬元(含15萬元)的部分進入大額醫療保險基金報銷支付。大額醫療保險基金最高報銷支付限額從15萬元提高到25萬元(含25萬元)，大額醫療保險基金報銷支付比例為97%。

　　(五)參加城鎮職工補充大額醫療保險的人員實行二次補助

　　在一個自然年度內，參加城鎮職工補充大額醫療保險的參保人員因病發生的醫療費用，在享受城鎮職工基本醫療保險統籌基金、大額醫療保險基金報銷支付后的政策范圍內個人自付合規醫療費用，在職職工超過全省上年度在崗職工平均工資、退休人員超過全省上年度企業平均養老金以上的部分，實行大額醫療二次補助，補助比例為50%，最高補助限額為10萬元，從大額醫療保險基金中支付。

　　五、本通知由六盤水市人力資源和社會保障局負責解釋，從2017年1月1日起執行。

　　市人力資源社會保障局 市財政局

　　2016年11月25日