關于昭通市城鄉居民基本醫療保險待遇等有關事項的通知為完善城鄉居民基本醫療保險制度，減輕城鄉居民參?；颊哚t療費用負擔，逐步提高城鄉居民基本醫療保障水平，根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)

　　各縣區人力資源和社會保障局、市直各相關單位：

　　為完善城鄉居民基本醫療保險制度，減輕城鄉居民參?；颊哚t療費用負擔，逐步提高城鄉居民基本醫療保障水平，根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、《云南省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(云政發〔2016〕72號)、《云南省人力資源和社會保障廳、云南省衛生和計劃生育委員會關于統一城鄉居民基本醫療保險待遇有關問題的通知》(云人社發〔2016〕310號)和《昭通市人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(昭政發〔2016〕46號)等有關規定，結合我市實際，現將有關待遇問題通知如下：

一、待遇項目

　　參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員，在定點醫療機構就醫，確因病情需要的以下醫療待遇項目納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍：

　　(一)門診待遇;

　　(二)住院醫療待遇;

　　(三)生育醫療待遇;

　　(四)建檔立卡貧困人口醫療待遇;

　　(五)特殊困難人員醫療待遇。

二、目錄范圍和最高支付限額

　　城鄉居民基本醫療保險基金的支付范圍和標準按照國家和省要求的相關藥品目錄規定執行。

　　在一個自然年度內，基本醫療保險基金門診每人最高支付限額為400元，住院(含特殊病門診)每人最高支付限額為15萬元，大病保險最高支付限額為30萬元，其中建檔立卡貧困人員門診每人最高支付限額為420元，大病保險最高支付限額為45萬元。

三、不予支付范圍

　　(一)超出規定目錄范圍的藥品、診療項目、醫用耗材費用。普通門診中的MRI(磁共振成像)檢查費。

　　(二)非參保人員的醫藥費用;中斷繳費的參保人員在待遇封鎖期間發生的醫藥費用。

　　(三)醫療事故、工傷等第三方責任有明確賠償對象的;酗酒、服毒、自殺、他殺、自殘、行兇、斗毆而發生的醫藥費用。

　　(四)與所患疾病診斷無關的輔助檢查費用、治療費和與診斷不符的藥品費用。

　　(五)非病理性原因導致的流產、引產、結扎等計劃生育手術費用，不孕不育治療費用，試管嬰兒費用，保胎費用。

　　(六)病人診治(門診或住院)期間產生的非醫療性費用：如手術病人的安全保險費、陪護費、擔架費、水電費、空調費、取暖費、出診費、交通費、急救車費、資料費和生活消耗品費用等。

　　(七)各類美容、整容、整形產生的費用以及個人使用矯形、健美器具的一切費用。如雀斑、面部色素沉著、黑斑、痦痣、鞍鼻、平疣、面膜潔齒、染發、治療白發;口吃、狐臭、安裝假肢、假牙、口腔正畸、驗光配鏡、近視眼矯正術、透目全成術、義眼安裝、鑲牙、打耳眼等費用;正畸等不影響正常生理功能的矯形費用。

　　(八)各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用;各種例行體檢費，各類保健、預防服藥、接種、中風預測、健康預測等費用，圍產期保健費，司法醫療鑒定費;勞動醫療鑒定費、各種病情證明費。

　　(九)各種自用的按摩、理療器及磁療用品費用。如磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項鏈、降壓手表等;各種自用的診療材料和器具費用。如胃托、注射器、體溫表、助聽器、健腦器、腎托、護膝帶、擺睪帶、疝氣帶、藥枕、藥墊袋等。

　　(十)各種疫苗類生物制品(除狂犬疫苗)。

　　(十一)各類保健品。

　　(十二)住院病人不遵醫囑拒不出院者，自醫院通知出院次日起的一切費用;掛名住院或不符合條件住院的醫療費用。

　　(十三)用于科研、臨床驗證的各種檢查治療及藥品的一切費用。

　　(十四)各類會議所提供醫療服務的醫藥費。

　　(十五)出國或赴港、澳、臺地區發生的醫療費用。

　　(十六)在統籌區內非協議定點醫療機構、統籌區外民營醫療機構就診的一切費用(急診搶救72小時內發生的醫療費用除外)。

　　(十七)次年5月31日后仍未報銷的醫療費(因特殊情況逾期并提供相關證明材料的除外)。

　　(十八)未經衛計、財政和物價主管部門批準，市醫療保險經辦機構未確認的醫院自定項目，新開展的檢查治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發生的一切費用。國家定價的藥品超出規定零售價格收取的費用，超出規定差率收取的費用。

　　(十九)統籌區內綜合三級醫療機構(除中醫門診外)發生的普通門診費用;統籌區外醫療機構發生的普通門診費用。

　　(二十)民營醫療機構、藥店發生的慢性病、特殊病門診費用(特殊病門診另有規定的除外)。

　　(二十一)傳染病暴發流行及自然災害等突發事件造成的大范圍傷病的醫療救治費用，按有關規定處理。

四、待遇標準

　　(一)門診醫療待遇

　　1.普通門急診(包括西醫和中醫門診)

　　(1)普通人員。鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、村衛生室已簽約家庭醫生服務協議的西醫普通門急診醫療費基金支付60%，中醫門診醫療費基金支付70%，未簽約家庭醫生服務協議的西醫普通門急診醫療費基金支付55%，中醫門診醫療費基金支付70%;一級協議定點醫療機構(除鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心外)和二級協議定點醫療機構西醫普通門急診醫療費基金支付40%，中醫門診醫療費基金支付60%;三級?？漆t療機構和中醫類醫療機構西醫普通門急診醫療費基金支付30%，中醫門診醫藥費基金支付50%;三級協議定點綜合醫療機構中醫門診醫藥費基金支付50%。

　　(2)建檔立卡貧困人口。鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、村衛生室已簽約家庭醫生服務協議的普通門急診醫療費基金支付75%，未簽約家庭醫生服務協議的普通門急診醫療費基金支付70%;一級協議定點醫療機構(除鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心外)和二級協議定點醫療機構西醫普通門急診醫療費基金支付50%，中醫門診醫療費基金支付60%;三級?？漆t療機構和中醫類醫療機構西醫普通門急診醫療費基金支付40%，中醫門診醫療費醫?；鹬Ц?0%;三級協議定點綜合醫療機構中醫門診醫療費基金支付50%。

　　2.一般診療費

　　實施基本藥物零差率銷售的鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心、村衛生室)一般診療費按《云南省物價局云南省衛生廳云南省人力資源和社會保障廳云南省財政廳關于進一步完善基層醫療衛生機構一般診療費政策有關問題的通知》(云價收費〔2014〕114號)，建檔立卡貧困人口一般診療費個人自付部分由基本醫?；鹑~支付，每人每日基金僅限支付一次一般診療費。其他醫療機構就醫的一般診療費不予支付。

　　3.急診搶救

　　發生危急重癥的參保患者，在72小時內發生的不間斷急診搶救醫療費(不受就醫地醫療機構性質限制)，按照普通住院待遇標準支付。具體辦法仍按《云南省人力資源和社會保障廳關于印發 <云南省基本醫療保險急診搶救管理辦法>的通知》(云人社發〔2012〕268號)文件執行。

　　4.美沙酮門診

　　參保居民因疾病需要服用美沙酮門診治療的，每人每日由基金支付5元。美沙酮提供單位必須是由衛生部門指定的美沙酮服務門診，并且嚴格按照用藥相關要求現場口服，每月經主管單位確認后到所在地醫保經辦機構予以支付。

　　5.慢性病、特殊病門診待遇另行制定。

　　(二)住院醫療待遇

　　1.起付標準和支付比例

　　參保人員在統籌區內協議定點醫療機構發生的符合城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用由基金按比例支付。

　　(1)普通人員。鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)的起付標準為150元，支付比例為90%，其中中藥飲片及中醫診療項目支付比例為95%;一級(除鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)和二級醫療機構的起付標準為400元，支付比例為80%，其中中藥飲片及中醫診療項目支付比例為85%;三級醫療機構的起付標準為800元，支付比例為60%，其中中藥飲片及中醫診療項目支付標準為70%;統籌區外公立醫療機構的起付標準為1200元，支付比例50%。

　　(2)建檔立卡貧困人口。鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)免收起付金，支付比例為95%;一級(除鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)和二級醫療機構的起付標準為400元，支付比例為85%;三級醫療機構的起付標準為800元，支付比例為70%(含起付金);統籌區外公立醫療機構的起付標準為1200元，支付比例為70%(含起付金)。

　　建檔立卡貧困人口縣域內單人單次實際報銷比例不低于70%;對符合轉診轉院規范，到縣域外住院的，單人單次住院政策范圍內報銷比例不低于70%。

　　參保人員因病情需要繼續住院治療，15日內再住院的不重復收取起付金;逾15日再住院的，按照相應級別收取起付金。

　　2.分級診療

　　因病情需要確須由二級轉至三級醫療機構就醫，不按規定辦理轉診轉院手續的在上述支付比例基礎上下調10個百分點。

　　在一次連續住院治療過程中，下級醫療機構轉上級醫療機構的住院起付標準應補差;上級醫療機構轉下級醫療機構的不再收取住院起付標準費用。

　　3.床位費規定

　　城鄉居民基本醫療保險普通住院床位費不超過30元/日/床按比例報銷，重癥監護床位費不超過70元/日/床按比例報銷。

　　實際發生床位費不足限額費用的按實際發生費用支付，發生的床位費用超過限額費用的按相應支付限額進行支付。

　　4.帶藥量規定

　　普通住院，出院結算時一次性帶藥量不超過7日。

　　5.新生兒待遇

　　新生兒在出生后28天內住院治療的，無需辦理轉診轉院手續，按已辦轉診轉院支付比例給予報銷。

　　死亡新生兒在生存期間發生的醫療費用，父母雙方均參加城鄉居民基本醫療保險或參加城鎮職工醫療保險的，其醫療費用按城鄉居民醫療保險政策予以報銷。

　　新生兒出生后90天內辦理參保手續的，自出生當日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇;出生超過90天后辦理參保手續的，自參保登記之日起30天后享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

　　6.大學生住院待遇

　　我市參保的全日制在讀大學生，在統籌區內三級協議定點醫療機構和統籌區外公立醫療機構就醫，符合轉診轉院規范的醫療保險報銷范圍內住院醫療費用，起付標準為800元，統籌基金支付70%。

　　7.其他情形

　　居住地位于多省交界處的我市參保人，需到附近省份所屬二級及以下公立醫療機構就醫的，經參保地醫保經辦機構根據參保人員及就醫醫院情況提出申請報市醫療保險經辦機構批準后，其發生的符合醫療保險政策范圍內的住院費用按照統籌區內同級別醫療機構住院待遇報銷。

　　8.重特大疾病

　　重特大疾病相關待遇政策另行規定。

　　(三)生育醫療待遇

　　1.參保人員在協議定點醫療機構住院分娩發生的醫療費用，實行定額包干和定額支付。在統籌區內二級及以下協議定點醫療機構生育費用實行定額包干，免費生育，醫療機構不得將費用變相分解轉嫁給患者承擔，除伴有規定的并發癥外，順產包干1800元，剖宮產包干支付：一級2200元、二級2800元;在統籌區內三級協議定點醫療機構生育費用實行定額支付，順產2000元、剖宮產3000元。

　　參加城鄉居民醫療保險的女性參保人員從懷孕開始到生育期間，在協議定點醫療機構生育或流產，小于4個月病理性流產的，按800元/例包干支付，大于等于4個月且小于7個月病理性流產的，按照1200元/例包干支付，大于等于7個月生育或病理性流產的按順產待遇支付。

　　伴有妊娠高血壓綜合征，異位妊娠，各種原因引起的產前、產中或產后大出血、子宮破裂、羊水栓塞、重度產褥感染并發癥的按住院待遇進行支付。

　　2.城鄉居民參保人員在統籌區外公立醫療機構發生的生育費用按統籌區內相應級別支付限額進行支付，實際發生費用不足限額費用的按實際發生費用支付。

　　3.生育包干費用不納入年度最高支付限額累計。

　　(四)特殊困難人員醫療待遇

　　1.人員范圍

　　城市“三無”人員(城市非農業戶籍的無勞動能力、無生活來源且無法定贍養、扶養、撫養義務人，或者其法定贍養、扶養、撫養義務人無贍養、扶養、撫養能力的老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人)，農村五保供養對象參保人員，重點優撫對象，喪失勞動能力的一、二級重度殘疾的參保人員。

　　2.門診待遇

　　對特殊困難人員在實施基本藥物零差率銷售的鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、村衛生室就診，門診統籌中一般診療費由基本醫療保險基金全額支付。在其他醫療機構就診的一般診療費按相關待遇規定執行。

　　3.住院待遇

　　特殊困難人員在鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)住院不設起付金，按照轉診轉院規定的在統籌區內三級協議定點醫療機構及統籌區外公立醫療機構就醫的，在現有支付比例基礎上提高5個百分點。

　　(五)大病保險待遇

　　1.參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員，同時享受城鄉居民大病保險規定的相關待遇。

　　2.城鄉居民基本醫療保險個人合規自付費用達到大病保險起付線以上的，在大病限額范圍內由城鄉居民大病保險按規定支付，合規醫療費用實行分段報銷。具體辦法按《昭通市人民政府辦公室關于印發昭通市城鄉居民大病保險實施意見的通知》(昭政辦發〔2017〕112號)文件規定執行。

　　本《通知》自2018年1月1日起執行。

　　昭通市人力資源和社會保障局

　　2017年12月25日