曲靖市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法為進一步完善曲靖市城鎮職工基本醫療保險制度，增強城鎮職工基本醫療保險基金的調節共濟能力和抗風險能力，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)

　　第一章總則

　　第一條為進一步完善曲靖市城鎮職工基本醫療保險制度，增強城鎮職工基本醫療保險基金的調節共濟能力和抗風險能力，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)和《云南省人民政府關于全省城鎮職工基本醫療保險實行州市級統籌管理的意見》(云政發〔2009〕148號)等文件有關規定，結合曲靖市實際，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于本市行政區域內的各級國家機關、事業單位、社會團體、各類企業、個體經濟組織、民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其職工和退休人員(以下統稱參保人員)、個體勞動者。

　　第三條城鎮職工基本醫療保險堅持“以收定支、收支平衡、略有結余、風險調節”的原則，保障水平與本市社會生產力發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應。

　　第四條城鎮職工基本醫療保險實行“市級統籌、分級管理、屬地經辦”的統籌模式，即在全市范圍內執行統一政策，統一繳費基數核定標準、統一繳費費率、統一待遇支付標準、統一費用結算辦法、統一經辦業務流程、統一信息管理系統。

　　第五條城鎮職工基本醫療保險擴面征繳任務納入市人民政府年度目標考核范圍。市人力資源和社會保障行政部門主管本市城鎮基本醫療保險工作?？h(市)區人力資源和社會保障行政部門依照職權負責本行政區域內醫療保險的管理。各級醫保中心負責基本醫療保險工作的業務經辦。駐麒麟區內的中央、省、市用人單位的醫療保險業務辦理由市醫保中心負責經辦。

　　財政、地稅、物價、衛生、工商、審計、民政、人社、教育、工會等有關部門和組織，按照各自職責協同實施。

　　第二章費用籌集

　　第六條城鎮職工基本醫療保險費用的籌集：

　　(一)城鎮職工基本醫療保險費用由用人單位和個人共同繳納。

　　(二)城鎮職工基本醫療保險繳費基數和比例。用人單位以上年度單位職工工資總額為繳費基數，按10%的比例繳納，單位職工工資總額低于職工繳費基數之和的，以職工繳費基數之和為繳費基數。職工以本人上年度工資總額為基數按2%的比例繳納。

　　職工本人上年度工資總額高于全市在崗職工工資總額300%的，以上年度在崗職工平均工資的300%為基數繳納;低于60%的，以60%為基數繳納。個體勞動者以上年度在崗職工平均工資的60%為繳費基數，按12%的比例繳納。

　　(三)達到國家法定退休年齡或批準退休并達到最低繳費年限規定(男30年，女25年，含視同繳費年限)的退休人員單位和個人不繳納基本醫療保險費;對達到退休年齡，而達不到最低繳費年限的參保人員，需按當年的繳費基數和比例一次性補繳滿最低繳費年限。

　　第七條職工個人應當繳納的基本醫療保險費，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。

　　依法繳納的基本醫療保險費不予退還。

　　第八條用人單位依法合并、分立、轉讓時，由合并、分立、受讓的單位繳納欠繳的基本醫療保險費。

　　第九條城鎮職工大病補充醫療保險費用的籌集

　　為建立城鎮職工大病補充醫療保險長效機制，大病補充醫療保險繳費按照上年度當地社會平均工資總額的0.4%確定，確定后的標準由單位和個人各承擔50%。為確保大病補充醫療保險工作順利推進，大病保險費用根據運行情況進行調整。

　　第三章個人賬戶資金

　　第十條醫療保險經辦機構為參保人員建立一個基本醫療保險個人賬戶，個人賬戶的劃入比例為：

　　(一)年齡在45周歲以下的劃本年度本人繳費工資基數的4%(含個人繳納的2%)，45周歲及其以上的劃本年度本人繳費工資基數的5%(含個人繳納的2%)。

　　(二)退休人員劃本人基本養老金總額的6%。

　　第十一條個人賬戶資金用于支付門診醫藥費和住院醫療費中應由個人承擔的部分，可以結轉使用和繼承，但不得提取現金或者挪作他用。

　　第四章統籌基金的使用和醫療待遇支付標準

　　第十二條城鎮職工基本醫療保險建立基本醫療保險統籌基金。統籌基金由下列各項構成：

　　(一)用人單位和個體勞動者繳納的基本醫療保險費中，按規定比例劃入個人賬戶后的剩余部分。

　　(二)統籌基金的結余及利息。

　　(三)政府補助資金。

　　第十三條用人單位及其職工按規定參加基本醫療保險并按時足額繳費的,參保人員從當月起享受基本醫療保險待遇。終止醫療保險關系后，從停止繳費的當月停止享受基本醫療保險待遇。

　　第十四條基本醫療保險服務范圍和標準，嚴格執行《云南省基本醫療保險診療項目》、《云南省基本醫療保險藥品目錄》和《云南省基本醫療保險醫療服務設施項目》等“三個目錄”(以下簡稱三個目錄)的規定。符合三個目錄的醫療費從醫療保險統籌基金中按比例支付,超出范圍和標準的費用，統籌基金不予支付。

　　第十五條統籌基金用于按比例支付起付線標準以上、最高支付限額以下的住院醫療費和特殊慢性病門診醫療費。

　　(一)按醫院等級確定起付線標準。在一個自然年度內，最多收取2次住院起付費用，具體標準為：參保人員在一級醫院住院的第一次住院起付標準400元，第二次200元;在二級醫院住院的第一次起付標準500元，第二次300元;在三級醫院住院的第一次起付標準600元，第二次400元。

　　(二)在一個自然年度內，統籌基金最高支付限額為54800元。起付線標準和最高支付限額可隨全市上年度社會平均工資增長幅度由市人力資源和社會保障局會同市財政局報市人民政府調整執行。

　　(三)起付線標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，在職參保人員從統籌基金中支付85%，個人自付15%;退休人員從統籌基金中支付87%，個人自付13%。

　　(四)基本醫療保險住院床位費按醫院級別確定。一級醫院最高支付標準15元/床·日;二級醫院最高支付標準20元/床·日;三級醫院最高支付標準30元/床·日。實際床位費低于上述標準的，以實際床位費按基本醫療保險的規定支付，高于上述標準的由參保人員自付。

　　第五章定點醫療機構與定點零售藥店管理

　　第十六條持有衛生行政部門頒發的有效執業許可證的醫療機構和零售藥店，可以向同級人力資源和社會保障行政部門提出承擔基本醫療保險定點服務的申請，經市人力資源和社會保障行政部門審批確定為定點醫療機構和零售藥店的，與醫療保險經辦機構簽訂基本醫療保險服務協議，為參保人員提供醫療保險服務。

　　第十七條基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理，建立資格年檢制度，每年由市人力資源和社會保障行政部門進行年檢。

　　第十八條定點醫療機構、定點零售藥店應當嚴格執行國家和省制定的三個目錄，執行基本醫療保險制度及費用結算辦法等有關規定，建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，認真履行醫療服務協議。

　　第十九條定點醫療機構應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、保證質量”的原則，規范醫療服務行為，積極配合人力資源和社會保障行政部門和醫療保險經辦機構合理控制醫療費用。

　　第六章基金管理和監督

　　第二十條醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、社會保險基金財務會計制度，實行“市級統籌、分級管理、計劃控制、風險調節”的管理辦法。

　　第二十一條市醫療保險經辦機構按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以統籌基金的擁有量，合理確定統籌基金支出量，制定控制指標。各縣(市)區根據參保人員情況及上一年度支出情況等編制醫療保險基金預算，市財政局、市人力資源和社會保障局審核匯總報市人民政府批準后下達。

　　第二十二條建立職工基本醫療保險基金風險儲備金制度。

　　各縣(市)區每年按照收入預算的10%籌集風險儲備金，風險儲備金繳入市級財政專戶，實行收支兩條線，單獨列賬管理，任何單位和個人不得挪用和改變其用途。

　　第二十三條風險儲備金的支付，各縣(市)區在完成基金收入預算的情況下，按規定足額上繳風險儲備金，當年基金支付發生困難，用歷年結余彌補不夠支出的，可以申請調節補助。市人力資源和社會保障局根據各縣(市)區風險基金上繳情況，在上繳數額內提出撥款計劃，會同市財政局上報市人民政府批準后按規定程序撥付。

　　第二十四條各縣(市)區要加強基金管理，增強風險防范意識，上交的風險儲備金申請使用調節完后，出現的缺口部分由各縣(市)區自行承擔。

　　第二十五條各級人力資源和社會保障、財政部門要加強對醫療保險基金的監督管理;審計部門要依法對醫療保險基金收支管理情況進行審計監督。

　　第七章罰則

　　第二十六條用人單位未按規定辦理醫療保險登記、變更登記或注銷登記，或者未按規定申報應繳納基本醫療保險費的，由人力資源和社會保障行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》等有關法律、法規、規章的規定予以處罰。

　　第二十七條定點醫療機構、定點零售藥店和個人以欺詐、偽造或者其他手段騙取醫保待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責令追回騙取的醫?；?，視情節輕重，暫停醫療保險支付系統或取消其定點資格，并按《中華人民共和國社會保險法》有關規定予以處罰。情節嚴重、構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第二十八條醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正，并對直接負責的主管人員和直接責任人給予處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)在收繳基本醫療保險費和記載管理個人賬戶，審核、報銷、支付醫療費用時徇私舞弊、損公肥私的。

　　(二)利用職權和工作之便索賄受賄、謀取私利、貪污、挪用基本醫療保險基金，玩忽職守或違反財經紀律造成醫療保險基金重大損失的。

　　(三)有其他不法行為被投訴，并經查證屬實的。

　　第八章附則

　　第二十九條離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

　　第三十條因傳染病流行、自然災害和突發性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫療費用，由各級人民政府綜合協調解決。

　　第三十一條本辦法自2011年1月1日起施行。涉及適用《中華人民共和國社會保險法》的，按照該法的規定執行。