金昌市城鎮職工醫療保險市級統籌實施辦法為進一步完善我市醫療保險體系，提高城鎮職工醫療保險待遇水平，增強基金抗風險能力，規范市、縣(區)城鎮職工醫療保險政策，根據《中華人民共和國社會保險法》

　　第一條　為進一步完善我市醫療保險體系，提高城鎮職工醫療保險待遇水平，增強基金抗風險能力，規范市、縣(區)城鎮職工醫療保險政策，根據《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號)和《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)精神，結合我市實際，特制定本辦法。

　　第二條　全市實行城鎮職工醫療保險市級統籌，統一政策規定，統一醫療服務，統一基金管理，統一結算辦法。

　　第三條　堅持城鎮職工醫療保險待遇與我市經濟社會發展水平相適應的原則;堅持城鎮職工醫療保險費由用人單位和個人共同負擔，以收定支、收支平衡的原則;堅持城鎮職工醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合的原則。

　　第四條　本辦法適用于金昌市行政區域內的城鎮各類所有制企業、機關事業單位、社會團體和民辦非企業單位的職工和退休(職)人員。

　　第五條　市級統籌項目包括城鎮職工基本醫療保險、公務員醫療補助、大病醫療保險、大額醫療費用補助、特殊疾病門診醫療費補助。

　　第六條　職工基本醫療保險基金繳費基數和比例：用人單位以上年度單位職工工資總額為基數，按6%繳納，職工個人以本人上年度工資總額為基數，按2%繳納;退休人員以本人上年度退休金為基數，由所在單位按3%繳納。

　　第七條　用人單位職工工資總額低于金昌市上年度在崗職工平均工資總額60%的，按60%核定繳費基數;高于300%的，按300%核定。

　　第八條　公務員醫療補助籌資標準為單位上年度職工工資總額(含退休金)的3.5%，本級財政應將其列入當年財政預算，由參保單位按期繳納。大病醫療保險費由參保單位為其參保人員(含退休人員)繳納，具體標準為每人每月12元，個人不繳費，參保單位應在每年3月底前向同級醫療保險經辦機構申報，并按經辦機構核定的繳費數，一次性向征繳單位繳納全年的大病醫療保險費。

　　第九條　未改制或正在改制的企業在改制和破產終結前，應按照《企業破產法》及有關規定，在清理企業債權債務時，優先足額補繳欠繳的基本醫療保險費，并向醫療保險經辦機構按6%的比例留足其全部退休(職)人員10年的基本醫療保險費，一次性繳納給醫療保險經辦機構，參加城鎮職工基本醫療保險。

　　第十條　基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費一部分按不同比例計入個人賬戶，具體標準為：在職人員45歲以下按本人年繳費工資的1.0%記入;46歲以上按本人年繳費工資的1.5%記入;退休人員按本人年退休費的3.8%記入。用人單位繳納的基本醫療保險費的其余部分，作為基本醫療保險統籌基金。

　　第十一條　公務員醫療補助基金由門診醫療費補助和住院醫療費補助基金構成，門診醫療費補助每年按本人繳費工資總額(含退休金)的2.5%劃入個人賬戶，其余1%納入公務員醫療補助統籌基金。

　　第十二條　參保單位繳納的大病醫療保險費全部納入大病醫療保險基金。

　　第十三條　參保人員基本醫療保險、公務員醫療補助、大病醫療保險、大額醫療費用補助、特殊疾病門診醫療費補助統一執行甘肅省《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施范圍標準》。

　　第十四條　個人賬戶用于支付門診醫療費用，也可以用于支付住院醫療費起付標準以下的醫療費用及進入統籌基金個人按比例自付的部分。個人賬戶的本金、利息歸個人所有，可以結轉和繼承，但不得支取現金或挪作他用。職工跨統籌地區流動時，醫療保險個人賬戶基金隨同轉移。

　　第十五條　基本醫療保險統籌基金支付范圍：參保人員住院治療，起付標準按照醫院等級和住院次序分別確定，在一個結算年度第一次住院按醫院等級依次為三級醫院、二級醫院、一級醫院為600元、500元、300元。第二次住院起付標準按照醫院等級遞減100元，年內第三次(含第三次)及以后住院不再設定起付標準。對超過起付標準以上的醫療費用，按照城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施的有關規定審核后列入報銷范圍的部分，統籌基金按三級醫療機構90%、二級醫療機構92%、一級醫療機構94%的比例報銷。統籌基金支付的基本醫療住院費一個年度最高支付限額為8萬元。

　　參加公務員醫療補助和職工大病醫療保險的人員，住院醫療費用在8萬元—15萬元的，從公務員醫療補助統籌基金和大病醫療保險基金中按90%補助。

　　大額住院醫療費用在15萬元—30萬元(含30萬元)的，基本醫療保險統籌基金補助90%;住院費用在30萬元以上的，統籌基金不再補助。

第十六條基本醫療保險統籌基金支付特殊疾病門診醫療費用參照金昌市人民政府《關于印發金昌市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費補助暫行辦法的通知》(金政發〔2013〕70號)執行。

　　第十七條　下列醫療費用，不屬于基本醫療保險統籌基金支付范圍:

　　(一)掛號、伙食、陪床和療養的費用;

　　(二)未經醫療保險經辦機構確認的非定點醫療機構發生的費用;

　　(三)交通事故、醫療衛生事故、意外人身傷害等明確由第三方負責的費用;

　　(四)斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規規定的由個人承擔責任所發生醫療費用;

　　(五)施行美容或者對先天性殘疾進行非功能性需要矯正或治療的費用;

　　(六)明確由工傷保險基金支付的醫療費用。

　　第十八條　醫療保險基金征繳、待遇申領、管理服務等業務執行統一經辦流程。參保人員住院醫療費用、特殊慢性病門診醫療費用和大額醫療費用應由統籌基金支付的部分，由市、縣(區)醫療保險經辦機構按月審核結算支付，每季度末報送市醫療保險經辦機構復核，經市醫療保險經辦機構復核后結算，年終統一決算。

　　第十九條　各級醫療保險經辦機構要建立科學、健全的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。各級醫療保險經辦機構的業務經費不得從醫療保險基金中提取，所需經費列入同級財政預算，由同級財政撥付。

　　第二十條　城鎮職工醫療保險基金納入市級財政專戶管理。市人社、財政和審計部門要定期和不定期對基金收入、支出和結余情況進行監督檢查，確?；鸢踩?/p>

　　第二十一條　定點醫療機構和定點零售藥店的資格由市人社部門牽頭，市財政、衛生、食品藥品監管部門配合共同審核確定，建立統一監管機制，推行信用等級制度，引入準入退出競爭機制;市醫療保險經辦機構與取得定點資格并符合條件的醫療機構和零售藥店簽訂醫療保險服務協議。

　　第二十二條　參保人員因病確需轉外治療的，須經市內二等甲級以上醫院確認，市或縣(區)醫療保險經辦機構同意，可轉往外地定點醫療機構住院治療;參保人員的就業地或居住地在統籌區域外的，由本人申請，經市或縣(區)醫療保險經辦機構批準，可在就業地或居住地的定點醫療機構就醫;參保職工在國內(除港、澳、臺)因公出差或探親期間患病需住院治療的，在當地定點醫療機構治療，報銷時需持單位證明和急診證明。

　　第二十三條　用人單位未按規定繳納醫療保險費的，由人社部門或稅務機關責令限期繳納，逾期仍不繳納的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》規定加收滯納金，并給予相應的處罰。用人單位逾期拒不繳納的，由人社部門或稅務機關申請人民法院強制征繳。

　　第二十四條　定點醫療機構及其工作人員違反本辦法造成醫療保險基金損失的，由醫療保險經辦機構追回損失，市人社行政部門根據情節輕重責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，情節嚴重的取消其定點資格;定點零售藥店及其工作人員違反本規定造成醫療保險基金損失的，由醫療保險經辦機構追加損失，市人社行政部門根據情節輕重責令其限期改正，或取消其定點資格。

　　第二十五條　本辦法實施后，《金昌市城鎮職工醫療保險市級統籌實施辦法》(金昌市人民政府令2009年第31號)同時廢止。

　　第二十六條　本辦法由金昌市人民政府負責解釋。

　　第二十七條　本辦法自發布之日起30日后施行，有效期5年。