白銀市城鄉居民基本醫療保險 2018年度市級統籌辦法(暫行)為建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，提高城鄉居民基本醫療保障水平，根據《中華人民共和國社會保險法》

　　第一章總則

　　第一條為建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，提高城鄉居民基本醫療保障水平，根據《中華人民共和國社會保險法》《甘肅省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(甘醫改辦〔2017〕3號)等相關法律、法規及國家、省、市有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)是由政府組織，個人、集體和政府多方籌資，以基本醫療為主的城鄉居民醫療保障制度。

　　第三條本實施辦法適用于本市行政區域內的下列保障對象：

　　(一)具有本市戶籍且城鎮職工基本醫療保險制度未覆蓋的城鄉居民;

　　(二)在本市幼兒園、中小學就讀且未在原籍參加城鄉居民醫保的幼兒、中小學生;

　　(三)在本市行政區域內的各類全日制普通高等學校、中等專業技術學校在校學生;

　　(四)在本市居住半年以上且未在原籍參加基本醫療保險的外來經商、務工人員，應依法參加城鎮職工基本醫療保險。其未就業家屬未在原籍參保的,可參加本市城鄉居民醫保;

　　(五)國家和我省規定的其他人員。

　　第四條城鄉居民醫保制度堅持以下原則：

　　(一)堅持廣覆蓋、?；?、多層次，以收定支、收支平衡、略有結余;

　　(二)堅持個人繳費與政府補助相結合，以保障城鄉居民基本醫療為主實施住院、門診和大病統籌;

　　(三)堅持以人為本、立足基本、保障公平、統籌兼顧;

　　(四)堅持籌資標準、保障水平與全市經濟社會發展水平相適應。

　　第五條從2018年1月1日起，全市城鄉居民醫保實行市級統籌、分級管理，實現城鄉居民醫保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點機構、基金管理“六統一”管理。

　　第二章參保繳費

　　第六條城鄉居民醫保實行按年度一次性預繳費的年繳費制。符合條件的參保對象應在當年7月1日至12月15日辦理下一年度參保登記繳費，于次年1月1日至12月31日享受規定的城鄉居民醫保待遇。

　　第七條城鄉居民原則上以家庭和學校為單位參加城鄉居民醫保。同一戶口薄內除參加職工醫保、已在學校參加城鄉居民醫保的學生之外，其他家庭成員應當以家庭為單位全部參保。

　　第八條按照屬地化管理的原則，在校大中專院校學生、中小學生、在園幼兒的參保登記、繳費工作以學校為單位辦理，由所在學校統一負責，并按社保經辦機構要求采集、報送醫保有關信息。18周歲以下人員按學生標準收費，超過18周歲需提供學生證等在校學生證明方可按學生標準收費。

　　第九條除本地在校學生外，其他符合參保條件的人員應持本人身份證、戶口簿等相關有效身份證件，在戶籍或居住地所在街道(社區)、鄉鎮政府社會保障服務機構辦理參保登記繳費手續。

　　第十條當年出生的新生兒，辦理戶籍相關手續并繳納當年度醫療保險費后，從出生之日起享受當年城鄉居民基本醫保待遇。

　　第十一條參保城鄉居民個人信息發生變化的，應當及時到所在縣(區)社保經辦機構辦理醫保信息變更。

　　第十二條城鄉居民個人繳費一經繳納，不予退還。參保人員不得重復享受基本醫療保險待遇。

　　第十三條參保城鄉居民因入伍、轉入外省市求學、戶籍遷出等原因不再屬于我市城鄉居民醫保參保范圍的，應憑有關證明材料及時辦理注銷醫保手續，當年享受原參保地城鄉居民醫保待遇;在參保年度內已享受本省其他基本醫療保險待遇的，從享受之日起停止城鄉居民醫保待遇。參保城鄉居民死亡的，醫保關系終止，親屬應及時到參保地經辦機構注銷其醫保關系。

　　第十四條城鄉居民醫保經辦機構應向所有參保人員出具省財政廳統一監制的專用繳費憑證，發放城鄉居民醫保證和社會保障卡，并及時將參保信息錄入城鄉居民醫保信息管理系統。

　　第三章基金籌集

　　第十五條全市城鄉居民醫?；饘嵭袀€人繳費與政府補助相結合為主、鼓勵其他資助為輔的多渠道籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助，主要包括個人繳費、醫療救助資助、各級財政補助、集體扶持、社會捐贈、利息和其他收入，由各級政府負責組織籌集。

　　第十六條城鄉居民醫保的籌資標準，根據國家、我省規定和全市經濟發展水平、居民收入狀況、醫療消費需求等情況綜合確定，并按年度實行動態調整，在提高政府補助的同時，適當提高個人繳費比重。

　　第十七條城鄉低保對象、特困供養人員、優撫對象、高齡老人、建檔立卡貧困人口、殘疾人、計生兩女結扎戶和獨生子女領證戶等貧困弱勢群體的個人繳費部分，由同級民政、殘聯、衛生計生等部門按照有關規定予以資助。

　　第十八條財政部門要將城鄉居民醫保政府補助納入同級財政年度預算安排，并確保及時、足額撥付到位。市、縣(區)財政補助資金應當在6月底前足額到位，中央和省級財政補助資金按參保人數先預撥后清算。

　　第四章基金支付

　　第十九條符合甘肅省城鄉居民醫保藥品目錄、診療目錄、一次性材料、醫療服務設施標準的規范合理的醫療服務費用(即合規醫療費用)，按規定從城鄉居民醫?；鹬杏枰灾Ц?。

　　第二十條城鄉居民醫保基金只能用于保障參保人員基本醫療衛生服務費用的報銷，不得用于綜合服務類、健康體檢、非疾病診療類、特需服務類項目、自購藥品器械、違反物價政策以及其他與治療無關的費用。

　　第二十一條設有財政專項經費支持的農村孕產婦住院分娩、艾滋病防治、結核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治等公共衛生項目，應當先執行專項補助政策，剩余部分的醫療費用再按照城鄉居民醫保報銷規定給予支付。

　　第二十二條基本醫?；鸱譃轱L險基金、大病保險統籌基金、門診統籌基金和住院統籌基金。扣除當年計提風險基金后，支付實行門診、住院和大病保險相結合的報銷模式，對參保人員的住院和門診醫療費用分別進行報銷。基本醫?；鹬Ц斗秶?/p>

　　(一)政策范圍內的門診(含特殊門診和普通門診)醫療費用;

　　(二)政策范圍內的住院醫療費用;

　　(三)購買城鄉居民大病保險;

　　(四)參保人員在生產生活中發生意外傷害、無他方責任和他方賠償的，未違反國家相關法律法規的;因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院的申請報銷者須提供縣(區)級以上政府相關部門出具的情節證明;符合中央和省級政策的其他情形。

　　第二十三條建立總額預付制度。實施以總額預算為基礎的總額預付制度，按照“總額包干、結余留用”和“合理超支分擔、違約轉診扣減”的原則，醫保經辦機構向定點醫療機構年初預撥一個月醫保基金預算總額，次月按實際發生額的60%結算，其余的40%作為考核基金，按考核結果定期清算，年底決算。

　　第二十四條開展城鄉居民基本醫保支付方式改革。推行普通門診按人次限額付費、慢性特殊疾病門診按病種限額付費、住院按病種付費、按疾病診斷相關組付費(DRGs)、按床日付費等多種方式相結合，逐步減少住院按項目付費。

　　第二十五條基本醫?；鸩挥柚Ц斗秶?/p>

　　(一)非醫保定點醫療機構就醫以及零售藥店購藥;

　　(二)超過物價部門規定醫療收費標準的;

　　(三)自殺、自殘的(精神病除外);

　　(四)斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的;

　　(五)工傷、交通事故、意外事故、醫療事故等明確由第三方負責的;

　　(六)在國外以及香港、澳門和臺灣地區就醫的;

　　(七)各種預防、保健、美容、健美、醫療鑒定、不育(孕)癥、性功能障礙等治療的;

　　(八)突發性疾病流行和自然災害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救;

　　(九)按有關規定不予報銷的其他情形。

　　第五章保障待遇

　　第二十六條城鄉居民醫保實行門診、住院、大病保險相結合的統籌模式。2018年，門診統籌基金按150元/人標準提取(其中門診普通疾病100元/人，門診慢性特殊疾病50元/人);大病保險基金按人均55元標準提取，統一上繳省級大病保險基金專戶;剩余基金作為住院統籌基金(含當年風險基金)。

　　第二十七條參保人員在定點醫療機構發生的合規醫療費用，起付標準以上、最高支付限額以下部分按規定標準分別由門診、住院、大病統籌基金支付，剩余部分由個人自負。

　　第二十八條門診統籌。建立門診統籌基金，分為普通門診和慢性特殊疾病門診兩種報銷政策。

　　(一)普通門診。按照每人每年150元的最高支付限額，報銷參保居民在簽約家庭醫生或基層醫療機構(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室及社區衛生服務站)發生的合規醫療費用。支付限額年度不結轉，戶內可通用。

　　鄉級定點醫療機構(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)發生的醫藥費用按60%比例報銷，單次補助封頂線為35元;村級定點醫療機構(村衛生室、社區衛生服務站)發生的醫藥費用按70%比例報銷，單次補助封頂線為30元。

　　依據省發改委、省財政廳、省人社廳、省衛生廳《關于調整基層醫療衛生機構醫療服務項目和收費標準及醫保支付政策的通知》(甘發改收費〔2012〕2149號)，各基層醫療衛生機構繼續執行“一般診療費”收費標準和醫保支付政策。

　　(二)慢性特殊疾病門診。將四大類45種疾病納入城鄉居民基本醫保慢性特殊疾病門診報銷范圍，不設起付線，在相應病種年度報銷限額內，按患者發生合規醫療費用的70%進行報銷。

　　I類每人年度累計報銷封頂線為20000元(尿毒癥透析治療為60000元);Ⅱ類每人年度累計報銷封頂線為10000元，其中苯丙酮尿癥(18歲及以下兒童)為14000元;Ⅲ類每人年度累計報銷封頂線為3000元;Ⅳ類每人年度累計報銷封頂線為1000元。同時患有兩種以上慢性特殊疾病的，確定封頂線最高的一種疾病進行報銷，不得重復享受報銷。已經享受報銷政策的，參保年度內不再變更。

　　門診慢性特殊疾病參?；颊咴瓌t上應在市內各級定點醫療機構就診，I類、II類參保患者可在市外二級以上醫療機構就診。市內各定點醫療機構原則上應當即時結算，市外就診或未即時結算的，可持有關資料在戶口所在鄉級定點醫療機構(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)申請報銷。

　　I類、II類慢性特殊疾病應當以三級醫療機構住院資料為依據確認，III類、IV類以二級以上醫療機構住院資料為依據確認，經縣(區)醫保經辦機構審核并發放《慢性特殊疾病門診就醫證》后納入報銷范圍。納入報銷范圍的慢性特殊疾病病種如下：

　　I類(7種)：尿毒癥透析治療(慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段)，再生障礙性貧血，血友病，系統性紅斑狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療;

　　II類(13種)：苯丙酮尿癥(18歲及以下兒童)，精神分裂癥，抑郁癥，躁狂癥，慢性腎炎并發腎功能不全，肝硬化(失代償期)，腦癱，心臟病并發心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，急性心肌梗塞介入治療術后，強直性脊柱炎，重癥肌無力，股骨頭壞死;

　　III類(14種)：腦出血及腦梗塞恢復期，慢性活動性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療)，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，糖尿病伴并發癥，耐藥性結核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節病，布魯氏菌病，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病，老年癡呆癥;

　　IV類(11種)：高血壓病(II級及以上)，風濕(類風濕)性關節炎，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺結核，黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾。

　　第二十九條住院統籌。建立住院統籌基金，分為普通疾病、分級診療病種、重大疾病、特殊人群、中醫藥特色診療服務等5種報銷政策。

　　(一)普通疾病。省、市、縣、鄉四級醫療機構住院醫療費起付線、報銷比例和每人年度累計報銷限額分別為：省級3000元、70%、80000元;市級1000元、75%、50000元;縣級500元、80%、20000元;鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)150元、85%、3000元。住院報銷限額按年計算，年度不結轉，每人年度累計最高報銷限額為80000元(重大疾病另計)。

　　(二)分級診療病種。凡屬《白銀市醫療機構分級診療病種目錄》規定的病種，在相應級別的定點醫療機構住院，不設起付線，市、縣、鄉分別按照病種定額標準的70%、75%、80%進行報銷。超出定額的費用由定點醫療機構承擔，結余留用;參保居民個人承擔定額標準內自付費用。

　　(三)重大疾病。甘肅省規定的50種基本醫保重大疾病參?；颊撸稍谑?、市、縣定點醫療機構就診，住院費用報銷不設起付線，在最高限額內按其合規費用的75%進行報銷。具體按照重大疾病管理有關規定執行。

　　(四)特殊人群。對建檔立卡貧困人口在普通人群報銷政策的基礎上提高10%進行報銷。特困供養人員、農村低保一、二類保障對象、優撫對象、一級、二級殘疾人，計劃生育兩戶(兩女結扎戶、獨生子女領證戶)、婦女“兩癌”患者等弱勢群體，住院報銷比例按照有關規定執行。

　　(五)中醫藥特色診療服務。各級定點醫療機構使用目錄內中藥飲片、以治療為目的的中醫藥適宜技術、全省統一調劑使用的院內中藥制劑治療常見病多發病的費用，在住院統籌基金中全額報銷。

　　以上報銷政策若疊加，按照最高一項政策執行，但享受各項報銷政策后住院實際報銷比例不得高于95%。

　　第三十條大病保險統籌。城鄉居民大病保險基金實行省級統籌。按照全省統一標準，每年從城鄉居民統籌基金中提取大病保險統籌基金，上解省級基金專戶。凡參保的城鄉居民住院及特殊門診醫療費用按現行居民醫保政策報銷后，個人負擔的合規醫療費用達到大病保險起付標準的，納入大病保險報銷。具體報銷標準按照甘肅省大病保險相關規定執行。

　　第三十一條分級轉診制度。城鄉居民醫保全面實施“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療轉診制度。參保人員原則上應當按照鄉級、縣級、市級、省級的順序，在相應級別的定點醫療機構逐級就診。確因病情需要到上一級定點醫療機構住院治療的，必須由下一級定點醫療機構出具轉診轉院證明，并報縣(區)級城鄉居民醫保經辦機構備案。

　　(一)符合分級診療病種診斷的參保患者，跨越相應級別定點醫療機構住院的(越級診療)，不予報銷。

　　為保障整合后的城鄉居民醫保制度平穩過渡，參保的城鎮居民住院，可在轄區內各醫保定點醫療機構就診，分級診療病種按照相應級別的定額標準進行報銷，超出定額標準的費用由定點醫療機構承擔，結余留用。

　　(二)分級診療范圍外病種，未按規定辦理轉診手續的，在市域內醫保定點醫療機構就醫，按普通疾病報銷標準降低10%報銷;在市域外醫保定點醫療機構就醫，按普通疾病報銷標準降低20%報銷。

　　(三)參保人員外出務工、居住、求學的，在參保地縣(區)級城鄉居民醫保經辦機構登記備案后，可在參保地以外相應級別定點醫療機構就診，按照分級轉診制度有關規定予以報銷。

　　(四)急危重癥患者，應當就近就地住院治療，不需辦理轉診手續。但需按照規定開具相關證明材料，向參保地城鄉居民醫保經辦機構登記備案，出院后可正常享受報銷政策。

　　(五)上級定點醫療機構應當將康復期的住院患者轉入下級定點醫療機構接受后續治療，下級醫療機構結算費用時，免計起付線。