天水市城鄉居民基本醫療保險 統籌基金支付辦法為了完善全市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫?！?制度，統一城鄉居民基本醫療保險待遇保障政策，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益

　　第一章 總 則

　　第一條 為了完善全市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫保”)制度，統一城鄉居民基本醫療保險待遇保障政策，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益,根據《天水市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》(天政辦發〔2017〕100號)、《天水市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(天市醫改辦發〔2017〕6號)和《天水市城鄉居民基本醫療保險支付方式改革實施意見(試行)》(天市醫改辦發〔2017〕7號)等精神，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 城鄉居民醫?；饎澐譃榇蟛”ｋU基金和統籌基金兩部分。大病保險基金按照財政部門相關要求統一上解,統籌基金原則上按30%和70%分別設立門診統籌基金和住院統籌基金。隨著門診、住院人次和費用的增減，住院統籌基金和門診統籌基金可相互劃轉使用。

　　第三條 市、縣(區)醫保經辦機構具體負責基金支付管理工作。根據基金運行情況適時向行政管理部門提出調整報銷比例、支付方式等相關制度的建議，確?；鸢踩咝н\行。

　　第二章 支付范圍

　　第四條 城鄉居民醫保執行全省統一的城鄉居民醫保藥品、診療項目和醫療服務設施目錄。符合目錄規定的醫療費用，起付標準及以下的由個人支付;起付標準以上的,由城鄉居民醫保統籌基金按比例支付，直至年度最高支付限額。

　　第五條 設有各類專項經費支持的公共衛生項目，享受專項補助政策后剩余部分的醫療費用，由醫保經辦機構按照城鄉居民醫保規定予以支付。但合計報銷金額不得超過患者實際醫療總費用，城鄉居民醫保報銷金額不得超過住院封頂線。納入免費治療的項目，不納入城鄉居民醫?；鹬Ц斗秶?。

　　第六條 城鄉居民醫保參保人員住院分娩及并發癥發生的醫療費用，符合國家計劃生育政策規定的納入城鄉居民醫?；鹬Ц斗秶?，執行城鄉居民基本醫療保險報銷結算規定。參保孕產婦配偶參加職工生育醫療保險的，其應享受職工生育醫療保險待遇，不得重復享受城鄉居民基本醫保相關待遇。

　　第七條 參保人員在生產生活中發生意外傷害且無他方責任和他方賠償的、因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷的，納入城鄉居民醫保支付范圍。

　　第八條 參保人員有下列情形之一的，發生的醫療費用城鄉居民醫?；鸩挥柚Ц叮?/p>

　　(一)非定點醫療機構就醫以及非定點零售藥店購藥的(急救、危重疾病除外);

　　(二)超過物價部門規定醫療收費標準的;

　　(三)在國外或港、澳、臺地區治療的;

　　(四)因工傷、交通事故、醫療事故、意外事故或者其他原因造成傷害等明確由他方負責的;

　　(五)因本人吸毒、打架斗毆、酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒等治療的;

　　(六)因各種預防、保健、美容、健美、醫療鑒定、不育(孕)癥、性功能障礙、非功能性矯形等診療項目目錄規定不予支付項目的治療而發生費用的;

　　(七)傳染病爆發流行和自然災害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的(上級部門有規定的按規定執行);

　　(八)虛掛床位或冒名頂替住院產生的醫藥費;

　　(九)國家和省、市醫療保險政策規定的其他不予支付費用的情形。

　　第三章 支付(報銷)標準

　　第九條 城鄉居民醫?；鹬Ц秾嵭虚T診統籌、住院統籌相結合的報銷模式，對參保人員的門診和住院醫療費分別進行報銷。

　　第十條 城鄉居民醫保一個結算年度內，參保人員符合支付范圍的住院和門診慢性特殊疾病費用(不包括普通門診費和50種重大疾病住院費用)，統籌基金累計最高支付限額為10萬元。

　　第十一條 普通門診就診范圍及費用支付。

　　(一)城鄉居民普通門診應主要在縣級及以下定點醫療機構和定點零售藥店選擇就診或購藥。門診病人在縣(區)、鄉、村定點醫療機構就診比例應分別為10%、40%、50%左右。

　　(二)城鄉居民醫保普通門診統籌基金從當年籌集的城鄉居民醫?；鹂傤~中劃撥，暫按每人每年60元標準建立個人賬戶，待條件成熟后，實施門診統籌制度。

　　(三)普通門診個人帳戶統一由縣(區)醫保經辦機構管理。街道、鄉鎮社保服務中心和大中專院校應于每年1月底前，根據當年參保繳費情況，向縣(區)醫保經辦機構上報(或上傳)參保人員個人賬戶花名冊(見附表)，醫保經辦機構審核后，于10個工作日內將個人賬戶金劃入參保人員社會保障卡。

　　(四)個人賬戶金用于支付參保人員普通門診醫療費和定點零售藥店購藥費用。個人賬戶金可結轉使用，但不得抵頂下一年度個人參保費用，不得用于其他支出或提取現金。

　　(五)參保人員因死亡、就業等各種原因停保和醫保關系轉移的，經縣(區)醫保經辦機構審核，個人賬戶余額一次性退還本人或其法定繼承人。

　　第十二條 門診慢性特殊疾病醫療費報銷。具體標準按照《天水市城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病管理辦法》規定執行。

　　第十三條 住院醫療費報銷。

。

(一)住院起付線及報銷比例。參保城鄉居民在不同級別的定點醫療機構住院，發生的政策范圍內醫療費用,在統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按不同比例報銷。統籌區內一級、二級、三級定點醫療機構起付標準分別為150元、500元、1000元，報銷比例分別為90%、80%、75%;跨市、跨省定點醫療機構起付標準分別為2000元、3000元，報銷比例分別為70%、65%

　　參保城鄉居民在一個參保年度內多次住院，從第二次住院起，起付標準依次遞減20%，但遞減不得低于首次起付標準的50%。

　　(二)重大疾病報銷。50種重大疾病不設起付線，相應病種最高限額內的政策范圍內醫療費用，統籌基金報銷比例為75%。一個結算年度內，累計不超過該病種最高支付限額，超過部分的醫療費用，按照普通住院和門診慢特病待遇標準執行。

　　(三)中醫中藥報銷。對定點醫療機構使用《國家基本藥物目錄》中的中成藥、中藥飲片以及針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫藥適宜技術，符合條件的院內中藥制劑、使用地產中藥材為參保城鄉居民診治疾病所發生的符合規定的費用，給予全額報銷。各級中醫醫療機構首次住院起付標準降低30%。

　　(四)特殊人群待遇。

　　1.精準扶貧對象。精準扶貧建檔立卡貧困人口在各級定點醫療機構住院報銷取消起付線，報銷比例在統一規定基礎上提高10個百分點;大病保險起付線由5000元降至3000元。

　　2.重點救助對象。城鄉特困供養人員、低保一類、二類保障對象、持有一級、二級殘疾證的殘疾人、享受撫恤定補的各類優撫對象(1-6級殘疾軍人除外)、2016年1月1日前的農村兩女結扎戶和獨生子女領證戶、計劃生育特別扶助人員(指女方年齡滿49周歲，獨生子女死亡的失獨家庭夫妻和獨生子女傷殘且傷病殘達到三級以上的獨生子女傷殘家庭夫妻)、艾滋病病人及感染者、結核病患者(包括耐藥性結核病和普通肺結核)、嚴重精神障礙患者等人員，住院報銷取消起付線，報銷比例在統一規定基礎上提高10個百分點。

　　3.“兩癌”婦女。城鄉居民婦女宮頸癌、乳腺癌患者在定點醫療機構的住院費用，報銷比例在統一規定基礎上提高5個百分點。

　　4.康復項目人員。按照《關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》(衛農衛發〔2010〕80號)和《關于轉發<人力資源和社會保障部、衛生和計劃生育委員會、民政部、財政部和中國殘聯關于新增部分醫療康復項目納入基本醫療保險支付范圍的通知>的通知》(甘人力資源和社會保障通〔2016〕200號)，9項國家基本醫療保障康復項目及新增部分醫療康復項目納入報銷范圍。

　　5.其他人群。對有關防止新生兒出生缺陷的檢查項目、新生兒苯丙酮尿癥篩查、新生兒甲狀腺功能低下篩查、新生兒聽力篩查按現行收費標準實行全額報銷。

　　(五)各項優惠政策重復享受時，報銷比例最高不得超過100%，報銷金額不得大于住院總費用。

　　(六)診療項目、藥品目錄中的甲、乙、丙三類的報銷比例，按以下規定執行。

　　1.甲類費用全額納入報銷范圍;

　　2.乙類費用個人自付10%后納入報銷范圍(嚴重精神障礙除外)。

　　3.丙類和目錄外診療項目、藥品費用均由個人自負

　　(七)住院床位費支付標準。 城鄉居民醫保普通床位費按物價部門批準的該定點醫療機構三人間標準執行，轉外就醫的，參照我市相應級別醫療機構床位費收費標準執行。實際床位費低于三人間標準的，按實際發生額支付，高于三人間標準的，超出部分由個人自負。重癥監護室等特殊病房按不超過物價部門核定的價格的實際發生數納入報銷范圍。

　　(八)住院醫療費中由參保個人承擔的部分。

　　1.起付標準以下的住院費用;

　　2.基本醫療保險診療項目目錄內，準予支付費用的診療項目100%進入報銷范圍，部分支付費用的診療項目自付10%后進入報銷范圍(嚴重精神障礙除外);基本醫療保險藥品目錄內，甲類藥品100%進入報銷范圍，乙類藥品自付10%后進入報銷范圍(嚴重精神障礙除外)。

　　3.城鄉居民基本醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準以外的費用。

　　第十四條 大病保險報銷。參?；颊邌未位蚰昀塾嬜≡汉弦幍膫€人自付費用超過甘肅省城鄉居民大病保險起付線標準的，由承辦商業保險機構即時給予大病醫療保險費用的報銷。具體實施按照《天水市開展城鄉居民大病保險工作實施方案》(天政辦發〔2015〕18號)執行。

　　第十五條 全面實施分級分工診療制度，嚴控上轉，鼓勵下轉。參保人員因病情需要到上一級定點醫療機構或統籌區外醫療機構住院治療的，應按規定程序提前辦理轉診備案手續。未辦理轉診備案手續的，報銷比例降低10個百分點?？祻推谧≡夯颊哂缮霞夅t療機構轉入下級醫療機構接受后續治療的，下級醫療機構憑下轉證明材料結算費用免計起付線。

　　第十六條 參保人員在統籌區內外因急診急救、危重癥疾病或外出期間突發性疾病需要及時救治的，可就近就地住院治療，在住院后5日內，由患者本人或家屬向參保地醫保經辦機構電話備案，未電話備案的，報銷比例降低10個百分點。

　　第十七條 外出務工或長期在外居住人員，須在參保地醫保經辦機構辦理備案登記手續，住院執行統籌區內相應級別定點醫療機構住院報銷政策。未辦理備案手續的，執行跨市、跨省定點醫療機構住院報銷政策，且報銷比例降低10個百分點。

　　第十八條 參保的在校大中專學生因實習、寒暑假、因病休學及法定節假日期間在統籌區外定點醫療機構住院的，須在參保地醫保經辦機構辦理備案手續，住院執行統籌區內相應級別定點醫療機構住院報銷政策。未辦理備案手續的，執行跨市、跨省定點醫療機構住院報銷政策，且報銷比例降低10個百分點。

　　第十九條 當年出生的新生兒，按規定辦理了參保繳費的，從出生之日起享受城鄉居民醫保待遇。