為進一步完善城鄉居民醫療保障制度，提高重特大疾病保障水平，減輕參保居民患重、特大疾病醫療費用負擔，根據國家發展改革委等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》

 為進一步完善城鄉居民醫療保障制度，提高重特大疾病保障水平，減輕參保居民患重、特大疾病醫療費用負擔，根據國家發展改革委等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）、省政府辦公廳《關于全面開展城鄉居民大病保險工作的通知》（川辦發〔2014〕22號）和醫療保險有關政策規定，結合成都市實際，現就開展城鄉居民大病保險工作提出以下實施方案。
一、基本原則和總體要求
城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）在堅持以人為本、統籌安排，政府主導、專業運作，責任共擔、持續發展，因地制宜、機制創新原則的基礎上，以提升基本醫療保險的保障效能為目標，進一步完善包括基本醫療保險、大病保險和醫療救助等在內的多層次醫療保障體系建設，逐步建立長期穩健運行的醫療保障長效機制，減輕參保群眾大病費用負擔。
二、籌資機制和統籌層次
（一）籌資標準。根據基金運行情況，按照上年度城鄉居民基本醫療保險人均籌資標準的6%左右確定大病保險籌資標準。人力資源和社會保障行政部門可結合我市經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、高額費用發生情況以及基本醫療保險保障水平變動等因素對籌資標準實行動態調整。
（二）資金來源。大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥。城鄉居民基本醫療保險基金有結余時，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或無結余時，通過提高城鄉居民籌資標準統籌解決。
（三）統籌層次。大病保險實行市級統籌，全市統一政策，統一組織實施。
三、保障內容和政策銜接
（一）保障對象。大病保險保障對象為城鄉居民基本醫療保險參保人員。
（二）保障范圍。參保人員發生的住院醫療費用（含門診特殊疾?。青l居民基本醫療保險報銷后在一個保險期內累計超過本方案規定起付線標準的合規醫療費用，納入本實施方案規定報銷。
（三）合規醫療費用。參保人員在基本醫療保險定點醫療機構發生住院醫療費用中，符合《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》、以及國家、省和成都市基本醫療保險政策規定支付范圍內的的醫療費用（不含參保人員發生的住院醫療費用中的基本醫療保險全自費和基本醫療保險起付標準的費用）。
（四）起付標準。參保人員在大病保險的一個保險有效期內，單次住院或多次住院需個人負擔的合規醫療費用累計超過上年度農村居民年人均純收入的，承辦大病保險的商業保險機構按合同約定的報銷比例對超出部分給予報銷。
起付標準由人力資源和社會保障行政部門隨農村居民年人均純收入的變化實時調整。
（五）保障水平。大病保險醫療費用報銷按保險有效期內累計醫療費用高低分段累進支付，醫療費用越高支付比例越高。一個保險有效期內，住院累計需個人負擔的合規醫療費用扣除大病起付標準后，總體支付比例不得低于50%，具體分段支付比例由商業保險機構通過投標確定。報銷比例應隨籌資和管理能力的提升逐步提高。
（六）支付銜接。城鄉居民基本醫療保險及大病保險合并支付金額超過當年城鄉居民基本醫療保險封頂線規定的，城鄉居民基本醫療保險不再支付。超出封頂線部分屬于大病保險報銷范圍的，由大病保險按照規定報銷。
（七）政策銜接。大病保險實行后，參加大病醫療互助補充保險的人員住院醫療費用的報銷按照先城鄉居民基本醫療保險、大病保險，再大病醫療互助補充保險的順序進行報銷。
參保人員發生的住院醫療費，通過城鄉居民基本醫療保險、大病保險、大病醫療補充保險報銷和民政救助的費用總額不得超過實際發生的醫療費用。
四、承辦主體和合同管理
（一）承辦主體。我市大病保險由一家商業保險機構承辦，承辦大病保險的商業保險機構應具備符合四川省相關規定要求的條件，通過招投標確定。具體招標內容包括分段支付比例、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額／總保費）、醫療費用控制措施、提供結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等。
（二）合同管理。醫療保險經辦機構應與中標的商業保險機構簽訂保險合同，保險合同應明確雙方的責任、權利和義務，變更和終止合同的條件、違約責任等。大病保險合作期限不超過5年，到期須重新招標確定承辦大病保險的商業保險機構。大病保險合作期限內，保險合同可一年一簽，合同內容需要調整應經相關行政部門審查同意。合同簽約雙方不得上調大病保險起付標準，不得下調招標確定的支付比例；籌資標準調整必須遵循以下原則：大病保險資金當年實際凈賠付率低于80%時，下一年度應下調籌資標準；實際凈賠付率在80%―90%間，下一年度原則上不調整籌資標準；當年實際凈賠付率超過90%時，保險合同簽訂雙方可協商并報行政部門批準后上調下一年度籌資標準，籌資標準上調幅度不得超過上年籌資標準的20%，合作期限內累計上調幅度不超過40%，確需超過40%的，需重新公開招標確定承辦大病保險的商業保險機構，重新簽訂保險合同。
五、運行管理和服務管理
（一）運行管理
大病保險的凈賠付率為95%―100%之間，具體比例通過招標確定。合同期實際凈賠付率低于中標凈賠付率在10個百分點以內的資金，按50%的比例返還基本醫療保險基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率在10個百分點以上的資金，全部返還基本醫療保險基金；實際凈賠付率在100%―110%之間的虧損額由醫療保險基金分擔50%，超過110%以上的虧損額醫療保險基金不再分擔。
大病保險保費由醫療保險經辦機構按照保險合同約定劃轉承辦大病保險的商業保險機構；醫療保險經辦機構和承辦大病保險的商業保險機構可委托會計（審計）事務所出具上年度大病保險盈虧分擔結算報告，并按接受財政和審計部門的監督。
（二）服務管理
醫療保險經辦機構、定點醫療機構與承辦大病保險的商業保險機構之間要加強協作配合，完善服務流程，為參保人員提供“一站式”結算服務。及時為異地就醫的參保人員報銷醫療費用。承辦大病保險的商業保險機構應及時掌握大病患者診療情況，開展巡查和費用審核工作，對商業保險機構現場巡查等方式扣減的違規醫療費用，按15%給予獎勵，獎勵資金由市級財政預算安排。”
六、工作要求
（一）加強領導，認真組織實施。充分認識開展城鄉居民大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，建立由人力資源和社會保障、財政、民政、衛生等部門組成的大病保險工作協調推進機制，加強對大病保險工作的協調服務和督促指導。各部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，加強溝通協作，形成合力。
（二）加強合作，做好監管工作。各相關部門要各負其責，協同配合，切實保障參保人權益。人力資源和社會保障部門、衛生部門通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，及時處理商業保險公司和醫療機構的違規行為；財政部門要明確基本醫療保險基金大病保險的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。
（三）注重宣傳，做好輿論引導。各區（市）縣及相關部門要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，增強全社會的保險責任意識,為實施大病保險營造良好的社會環境。
七、施行時間
本實施方案自2017年1月1日起施行，有效期5年。