巴彥淖爾市城鎮居民大病保險實施辦法堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

　　城鎮居民大病保險(以下簡稱大病保險)是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57 號)和《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的實施意見》( 內政辦發[2015]102 號)文件精神，結合我市實際，特制定本辦法。

　　第一章 總 則

　　第一條 大病保險堅持的基本原則

　　(一) 堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

　　(二) 堅持統籌協調、政策聯動。加強基本醫保、大病保險、重特大疾病醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善醫療援助等制度的銜接，發揮協同互補作用，形成保障合力。

　　(三) 堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監管管理等方面職責的同時，采取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

　　( 四) 堅持穩步推進、持續實施。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規范運作，實現大病保險穩健運行和可持續性發展。

　　第二章 大病保險籌資機制

　　第二條 城鄉居民大病保險全面實行市級統籌，實行統一政策，統一管理，統一待遇，提高保障能力和抗風險能力。

　　第三條 大病保險資金從城鎮居民基本醫療保險統籌基金中列支，參保城鎮居民個人不繳費。

　　第四條 綜合考慮全市城鎮居民醫療保險基金籌資能力、大病醫療費用情況、基本醫療保險待遇水平等因素，確定大病保險籌資標準。按照不低于上年度城鄉居民基本醫保人均籌資標準的5%籌集，城鎮居民大病保險籌資標準為每人每年 30 元。以后年度的籌資標準根據城鎮居民大病保險當年實際凈賠付率情況進行調整。

　　第三章 大病保險保障內容

　　第五條 大病保險保障對象為城鎮居民基本醫保的參保人員，保障內容為個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入部分，由大病保險分段按比例補償。根據我市城鎮居民的收入水平，綜合確定大病保險的起付線為 2 萬元。

　　第六條 合規醫療費用是指實際發生的合理醫療費用。具體包括：在定點醫療機構發生的符合《內蒙古自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《國家基本醫療保險診療項目目錄》、《國家基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》的醫療費用;實施按病種付費的，在物價部門核定病種收費價格范圍內的實際醫療費用;對部分重特大疾病，經人力資源和社會保障等部門確定的病種及其臨床治療必需的醫療費用。

　　第七條 大病保險具體支付比例為：參保城鎮居民一個自然年度內發生的合規醫療費用基本醫保支付后個人承擔累計超過2萬元以上至 5 萬元的(含 5 萬元)，按60%賠付;5 萬元以上至基本醫保封頂，按70%賠付; 基本醫保封頂 12 萬元以上的合規醫療費用按80%賠付。

　　第八條 大病保險賠付封頂 8 萬元。

　　第四章 大病保險承辦方式

　　第九條 城鎮居民大病保險以旗縣區為投保單位，由市人力資源和社會保障局牽頭通過公開招標的方式在市內確定具有開展大病保險業務資質的商業保險機構承辦全市城鎮居民大病保險業務，由市醫保經辦機構與商業保險機構商定統一的承辦合同文本，旗縣區醫療保險經辦機構為當地參保城鎮居民投保并簽訂保險合同。

　　第十條 保險合同需明確雙方的責任、權利和義務。

　　(一) 商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，按合同約定自負盈虧。合作期限為 3年(含試行期一年)，3年后重新通過招標或比選確定大病保險承辦機構。大病保險合作期限內，保險合同一年一簽。

　　(二) 大病保險合同內容可按年度根據實際運行情況適時調整。

　　(三)因違反合同約定或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，醫療保險經辦機構有權提前單方面終止或解除合作，并報請相關部門依法追究責任。

　　第十一條 建立大病保險資金動態調整機制。遵循“收支平衡、保本微利”的原則，將商業保險機構盈利率控制在 5%以內。對超額結余及政策性虧損建立相應的動態調整機制。 大病保險出現超過合同約定的結余全部返還基本醫?；? 由于城鎮居民基本醫保政策調整等原因給商業保險機構帶來的虧損，由城鎮居民基本醫?；鸷蜕虡I保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。

　　第十二條 商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證賠付能力。大病保險資金收入按國家規定免征營業稅，免征保險業務監管費，2018年前免征保險保障費。

　　第十三條 發揮商業保險機構網絡優勢，簡化報銷手續，推動異地醫保即時結算。大病保險承辦機構負責開發大病保險理賠結算軟件，統一數據標準，實現與社會保險信息管理系統的信息互聯互通，為大病保險承辦機構及時掌握大病患者診療情況、開展巡查和理賠即時結算創造條件。結算報銷時，各定點醫療機構應同時提供基本醫療保險和大病保險“一站式”即時結算服務;對異地就醫的，各級醫療保險經辦機構與大病保險承辦機構應提供“一站式”即時結算服務，確保群眾及時獲得大病保險服務。

　　第五章 組織實施與監督管理

　　第十四條 市政府做為大病保險的責任主體，全面負責大病保險工作的領導和監督，市人力資源和社會保障、發展改革、衛計委、財政、民政、審計、金融辦等部門作為推進大病保險工作的協調配合單位，要加強對大病保險的監管，各負其責，協同配合，切實保障參保人合法權益。

　　(一)市人力資源和社會保障部門作為城鎮居民基本醫療保險職能主管部門，要主動會同各成員單位通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式，加強對大病保險經辦服務行為的監督檢查，預防和杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時等現象，督促大病保險承辦機構按合同約定提高服務質量和水平，維護參保人的信息安全，防止信息外泄和濫用，及時查處違法違約行為。

　　(二)財政部門負責制定利用城鎮居民基本醫療保險基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。

　　(三) 民政部門在城鎮居民大病保險啟動后，要做好與重特大疾病醫療救助政策的銜接工作。

　　(四)審計部門負責按規定對大病保險資金運行等情況進行審計。

　　(五)建立各級醫療保險主管部門和大病保險承辦機構大病保險爭議調解機制，及時解決大病保險經辦服務過程中出現的矛盾和問題。各級醫療保險經辦機構要建立保證金制度，強化日常監督和考核管理工作。大病保險承辦機構違反合同約定或存在違規行為，由醫療保險監管部門報請市醫改領導小組在全市范圍內通報，被通報的大病保險承辦機構五年內不得在本市內參與大病保險投標活動。

　　第十五條 強化對醫療機構和醫療費用的控制。各級各相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理，嚴控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。

　　(一) 衛計委要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。大病保險承辦機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與人力資源和社會保障局密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。

　　(二) 定點醫療機構要嚴格執行有關診療技術規范，根據參保人的病情，合理選擇診療項目，合理用藥，嚴格控制目錄外醫療費用，遵守醫療保險制度規定，嚴格執行逐級轉診制度，積極配合大病保險承辦機構開展巡查和監控，依法提供相關資料。

　　第十六條 各醫療保險經辦機構和承辦大病保險的商業保險機構要建立大病信息通報制度，支持商業健康保險信息系統與基本醫保、醫療機構信息系統進行必要的信息共享。采取多種形式定期將大病保險合同內容及籌資標準、起賠標準、賠付比例、凈賠付率、賠付流程、結算效率、年度收支等情況向社會公布，廣泛接受社會監督。

　　第十七條 各級各相關部門要在市醫改領導小組的領導下，按職責分工，細化配套措施，密切溝通協作，建立大病保險工作協調推進機制，加強對大病保險工作的政策宣傳、輿情跟蹤、協調服務和督促指導，形成工作合力，確保大病保險順利推進。

　　第六章 附 則

　　第十八條 本辦法由市人力資源和社會保障局組織實施并負責解釋。

　　第十九條 本辦法自發文之日起施行。