無錫市社會醫療保險就醫管理辦法保障參保人員的基本醫療需求，加強社會醫療保險就醫管理，根據《無錫市社會醫療保險管理辦法》(市政府令第157號)，制定本辦法。

　　第一條　為保障參保人員的基本醫療需求，加強社會醫療保險就醫管理，根據《無錫市社會醫療保險管理辦法》(市政府令第157號)，制定本辦法。

　　第二條　社會醫療保險參保人員應持社會保障卡就醫或購藥。社會保障卡僅限參保人員本人使用，不得轉借他人，也不得持他人社會保障卡就醫。

　　參保人員因各種原因在統籌區內各定點醫療機構現金就醫發生的醫療費用，由就醫醫療機構按規定結報。其中因治療意外傷害發生的醫療費用，應由社會保險經辦機構或其授權的機構對意外傷害情形進行調查，符合醫保支付規定的，可按本辦法享受社會醫療保險待遇。

　　第三條 新參保職工或中斷繳費90日及以上的續保人員參加職工醫療保險，從繳納醫療保險費到賬之日的次月起享受醫療保險待遇。

　　首次參?；蛑袛嗬U費90日及以上的靈活就業人員(含個體工商戶)參加職工醫療保險在待遇享受等待期(180日)內可使用個人賬戶資金，等待期滿后，享受醫療保險相關待遇。

　　第四條 參保職工到達規定退休年齡，未繼續繳納醫療保險費，也未按規定辦理退休手續的，暫停劃卡就醫。暫停期間的醫療費用由個人現金支付，社會保險經辦機構視退休手續辦理情況，按相關規定處理。

　　第五條 參保人員患有本市社會醫療保險門診特殊病、門診慢性病(限職工補充醫療保險)和享受其他特殊(特藥)待遇的，應由本市指定醫療機構經授權的醫生出具相關疾病診斷證明、醫療機構確認(蓋章)后，經社會保險經辦機構或由其授權的有關工作人員登記備案。

　　參保人員約定一家定點醫療機構劃卡就醫，如需院外診治或購藥的，應由經治醫生提出申請、科主任及醫保辦同意后進行，發生的費用由約定醫療機構按規定結報。

　　第六條 職工基本醫療保險選擇享受門診統籌待遇的參保人員，應選擇一家社區衛生服務中心作為首診醫療機構。如約定的社區衛生服務中心不能提供醫療服務的，應由其出具轉診手續(急危重病除外)，轉到由社區衛生服務中心指定的醫療機構就診。

　　居民基本醫療保險的參保人員，應選擇一家社區衛生服務中心作為首診醫療機構。約定的社區衛生服務中心不能提供醫療服務時，應由其出具轉診轉院手續。急癥患者可到就近的醫保定點醫療機構就醫;不滿3周歲的參保少兒，可到個人約定服務中心指定的具有兒科診療科目的醫療機構就醫;需住院治療的應在入院后三日內按規定辦理轉診手續。

　　第七條　職工基本醫療保險參保人員患有符合《江蘇省急危重病診斷標準和搶救成功標準》范圍的疾病且危及生命，符合以下情形：

　　(一)在醫療機構門(急)診搶救留觀未住院;

　　(二)門(急)診治療或留觀后直接住院;

　　(三)門(急)診搶救無效死亡;

　　(四)120救護車上實施緊急救治。

　　發生的醫療費用符合職工基本醫療保險支付范圍的，可由社會醫療保險統籌基金按相應規定支付，并納入就醫醫療機構總額(120救護車上發生的醫療費用除外)。

　　第八條　需辦理異地就醫的參保人員，應持有江蘇省人力資源和社會保障廳統一制發的社會保障卡(省卡)。

　　第九條 參保人員長期(6個月以上)居住外地工作或生活，申請辦理異地就醫的，辦理相關手續后可在就醫地相應的定點醫療機構就醫：

　　1.長期居住在外地的參保人員應事先向社會保險經辦機構提出申請，填寫《無錫市社會醫療保險異地就醫申請表》，由社會保險經辦機構確認并備案，同時凍結其社會保障卡在參保地的使用(大市一卡通除外)。

　　2.參保人員在辦理異地就醫手續時，可申請異地聯網劃卡就醫。申請辦理后可直接在就醫地納入異地聯網結算的定點醫療機構，按相關規定劃卡就醫。

　　3.異地就醫的住院起付標準、統籌基金支付比例、最高支付限額等按照本市相應級別醫療機構的標準執行。

　　4.申請享受職工醫療保險門診統籌待遇的，應在就醫地選擇一家基層醫療機構作為首診醫療機構，并按本辦法第六條規定就醫。

　　5.居民醫療保險異地就醫的，應在就醫地選擇一家基層醫療機構作為首診醫療機構。對首診醫療機構不能提供醫療服務的，應由首診醫療機構出具轉診手續(急危重病除外)，按參保地同級同類醫療機構的比例享受醫保待遇。

　　6.申請跨省異地直接劃卡就醫的，暫僅限住院醫療費用結算。

　　第十條　異地就醫人員門診特殊病種的診斷、鑒定、治療方案和用藥標準應由就醫地醫療機構(限三級甲等)提供，并經參保地社會保險經辦機構審核后，按本辦法第五條規定執行。

　　參保人員在異地發生的門診醫療費用，按本市規定享受待遇。

　　第十一條　參保人員確因本市定點醫療機構技術和設備條件限制需轉外地住院治療時，須由授權定點醫院(名單見附件1)的經治醫生填寫《無錫市醫療保險轉外就醫登記表》，科主任簽署意見，經醫院審核同意，由市社會保險經辦機構登記備案，可辦理相關異地就醫劃卡手續。在指定醫院發生的當次符合本市社會醫療保險規定的住院醫療費用，先由個人自付10%后，再按規定享受待遇。辦理轉院手續后需變更指定醫療機構的，應重新辦理轉外就醫手續。

　　指定轉院的醫療機構原則上僅限本省、上海市和北京市的省(市)級醫院或醫學院附屬醫院(名單見附件2)。

　　第十二條 參保人員自主要求在無錫市以外地區住院治療的，應選擇就醫地社會(醫療)保險定點醫療機構診治，并事先向本市社會保險經辦機構提出申請，填寫《無錫市醫療保險轉外就醫登記表》，注明就醫地醫療機構名稱和就醫原因，可辦理異地劃卡就醫手續，在指定醫院發生的當次符合本市社會醫療保險規定的住院醫療費用，先由個人自付30%后，再按規定享受待遇。

　　第十三條 未辦理轉院或登記手續，在外地住院治療發生的符合本市社會醫療保險規定的住院醫療費用，先由個人自付50%后，再按規定享受待遇。

　　參保人員在異地突發急危重癥住院治療，符合《江蘇省急危重病診斷標準和搶救成功標準》的，由市社會保險經辦機構按照參保地同級同類醫療機構的住院標準審核結報。

　　異地現金就醫的，在社會保險經辦機構結報醫療費用時，其發生的費用項目按參保地醫保目錄及支付標準執行。

　　第十四條 參保人員在辦理異地就醫手續時，可選定一地(統籌區)為就醫地，對因就醫地醫療條件限制需轉到其他城市就醫的，參照本辦法第十一條、第十二條和第十三條的規定執行。

　　第十五條 參保人員在參保地辦理醫療費用結報手續時，社會保險經辦機構應扣除已在異地享受過的各類社會醫療保險待遇。

　　第十六條 社會醫療保險對當年發生的醫療費用結報日期截止至次年的6月30日;遺失原始票據的，統一在次年6月按規定程序結報，逾期均視作自動放棄。

　　第十七條　非定點醫療機構發生的醫療費用和境外(含港澳臺)醫療費用不予報銷。

　　第十八條 本辦法由無錫市人力資源社會保障行政部門負責解釋。以前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

　　1. 本市授權轉診的定點醫療機構名單

　　2. 轉院醫療機構名單