揚州市基本醫療保險支付方式改革實施方案揚州市區(廣陵區、邗江區、江都區、市經濟技術開發區、蜀岡—瘦西湖風景區和生態科技新城)和各縣(市)范圍內職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險

　　一、實施范圍

　　揚州市區(廣陵區、邗江區、江都區、市經濟技術開發區、蜀岡—瘦西湖風景區和生態科技新城)和各縣(市)范圍內職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“基本醫療保險”)參保人員，在本統籌區范圍內各定點醫療機構產生的住院醫療費用。

　　二、基本原則和目標任務

　　根據醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”的要求，堅持“科學合理、總額控制、激勵約束、談判協商、互利共贏”的原則，強化醫?；鹗罩ьA決算管理，全面實施醫療保險付費總額控制制度，穩步推進符合條件的住院大病按病種付費，擴大實施日間手術按病種付費的病種數及覆蓋面，建立按病種付費標準動態調整機制，全市按病種付費的病種不少于100個。2016年，各統籌區實施以總額控制為基礎，建立按病種付費、按人頭付費和按服務項目付費等結合的復合式醫保支付方式。建立健全醫療保險經辦機構與定點醫療機構之間的談判協商與風險分擔機制。到2020年，逐步建成與基本醫療保險制度發展相適應，激勵與約束并重的復合式醫保支付制度。

　　三、主要內容和推進措施

　　(一)強化基金預算管理。市、縣兩級財政部門和人社部門要完善醫?；鹗罩ьA算管理制度，在認真編制醫保基金收入預算的基礎上加強支出預算管理，并將基金預算管理與醫療費用結算管理相結合，強化預算執行力。各醫保經辦機構要根據本統籌區近年醫?；饘嶋H支付情況，結合參保人數、年齡結構和疾病譜變化、政策調整及待遇水平等因素，于每年的11月份編制完成下一年度基金支出預算，同時要對基金支出預算進行細化和分解?；踞t療保險基金支出增幅原則上不高于收入增幅，確保全年基金收支平衡。

　　(二)合理確定總額控制指標。各地醫保經辦機構要以年度醫?；?醫保統籌基金、大病醫療救助基金)收入預算為基礎，在扣除長居外地(轉外就醫)醫療費用、門診特殊病種、異地就醫聯網結算、家庭病床、特殊藥品、大病(補充)保險、門診診察費、居民醫保門診統籌、一般診療費、職工醫保個人賬戶、風險調劑金、考核調節金、參保單位或個人退休一次性所差年限繳費當年分攤以外部分等費用支出，于每年的12月上旬確定基本醫療保險基金向定點醫療機構支付的年度總額控制指標?？傤~控制指標由各統籌區醫保經辦機構提出測算數據，報同級人力資源社會保障局會財政局聯合審核后實施。編制首次預算時間根據工作推進情況具體確定。

　　醫保經辦機構在確定各定點醫療機構的總額控制指標時，應根據統籌地區年度總額控制指標和定點醫療機構提供的醫保服務的數量和質量，結合區域衛生規劃設置、分級醫療服務體系建設和病人分流等因素進行合理分配。

　　各定點醫療機構總額控制指標由基數和調整系數計算生成。區分不同級別、類型的醫療機構，按照分類別測算的方法合理確定年度總額控制指標。總額控制指標基數一般根據定點醫療機構上年度總額控制指標和實際執行情況確定。首次實行總額控制的定點醫療機構，可以根據該定點醫療機構近3年規范醫療費用水平為基數，并結合同級同類定點醫療機構的平均醫療費用水平等確定?？傤~控制指標調整系數反映與上年度相比指標的增減幅度。確定調整系數應綜合考慮定點醫療機構級別、類別、服務范圍、有效服務量、承擔的首診轉診任務、次均醫療費用等因素。

　　細化分解總額控制指標。各地應于12月底前將總額控制指標細化落實到各定點醫療機構，并按照基本醫療保險對不同類別與級別定點醫療機構的差別化支付政策，注重向基層傾斜，使定點基層醫療機構的指標占有合理比重，促進分級醫療服務體系建設和基層醫療衛生機構與醫院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫格局的形成。醫療保險經辦機構可探索將高額醫療費用、日間手術按病種付費的費用單列在總額控制指標之外結算的辦法。

　　(三)建立激勵約束機制。按照結余轉用、超支分擔的原則，合理確定醫?；鹋c定點醫療機構之間對結余資金指標或超支費用的轉用和分擔辦法，增強醫療機構主動控制醫療費用的責任和積極性，提高基金使用效率。醫療保險經辦機構對參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策范圍的住院醫療費用實行“總額控制、按月結算、指標考核、年終決算”的結算辦法。關于醫?；鹋c定點醫療機構之間對結余資金指標或超支費用的轉用和分擔辦法另行制定，所需醫保費用從考核調節金中予以解決。

　　醫保經辦機構根據總額控制制度的要求，進一步完善定點醫療機構服務協議內容，在明確定點醫療機構總額控制指標的同時，強化對定點醫療機構醫療費用增幅考核;改造和完善信息系統，將總額控制的相關功能和數據納入到信息系統內，建立信息系統結算預警功能，對可能出現超支的定點醫療機構要及時預警，加強費用控制;建立健全醫保服務醫師協議管理制度，將醫保監管從定點醫療機構向醫師延伸。在開展總額控制的同時，要保障參保人員合規權益，醫療機構要將參保人員住院期間自費(醫保目錄范圍以外)醫療費用控制在住院總費用的8%以內，切實減輕參保人員醫療負擔。

　　(四)推行復合式醫保支付方式。有序推進按病種付費工作，對于臨床路徑清晰、條件成熟的住院患者開展按病種付費工作;將日間手術按病種付費工作擴展至所有符合條件的定點醫療機構，2016年日間手術病種擴大至20個，并根據開展情況適時擴大病種數量;結合城鎮居民醫保門診統籌的普遍開展，繼續實施按人頭付費的方式。將門診統籌基本醫療服務包列入定點服務協議內容，落實簽約定點基層醫療機構或全科醫生的保障責任;嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施標準，合理確定支付比例。

　　(五)健全評價和監管制度。醫保經辦機構要充分利用人工檢查和信息化監管方式，加大對定點醫療機構醫療服務行為合理合規的監管。將住院病人人均醫藥費用、住院病人人均醫藥費用增幅、參?；颊邆€人支出比例、醫保目錄外費用比例、住院人次人頭比、藥占比、百元醫療收入消耗的衛生材料費用、平均住院日、臨床路徑管理率、外傷申請調查率、轉診轉院率、手術率、擇期手術率、重癥病人比例、大型設備檢查陽性率、參保人員醫療服務滿意度調查和定點醫療機構的投訴等納入定點醫療服務協議管理的指標體系內。以調動醫療機構主動控費積極性為著力點，圍繞醫保基金支付必須性、服務項目可行性、服務標準合理性，進行多層次、多部門科學測算和協商，就定點醫院總額控制指標、按病種付費情況、診療項目等進行談判，合理確定費用標準、分擔比例、服務標準和內容、考核指標。制定談判規程，規范協議簽訂，保證談判機制的公開、公平、公正。突出對實施總額控制制度后可能出現的推諉拒收病人、減少服務內容、降低服務標準、增加個人負擔、虛報服務量等行為的監管，保證醫療服務質量;要控制和規范創新藥品、特殊醫用材料的使用，防止過度檢查治療，防止醫療機構違規分解項目和收費、亂收費;加快推進臨床路徑管理，促進合理用藥，建立對輔助用藥、醫院超常規使用的藥品和高值醫用耗材等的跟蹤監控制度，醫療機構出院患者按臨床路徑管理的比重要符合國家和省相關部門的考核指標。

　　市人力資源社會保障、財政、衛生計生、物價等部門要針對實行總額控制制度后出現的問題，加強對定點醫療機構醫療行為的監管，暢通舉報投訴渠道，明確監測指標，加強重點風險防范。積極發揮社會組織作用，探索依托第三方社會組織開展相關的績效評價、評估工作，確保支付方式改革合理規范。

　　四、工作要求

　　各地各部門要加強協調配合，明確部門職責，形成工作合力，確保支付方式改革順利有序開展。人力資源社會保障部門要做好醫保支付方式改革牽頭組織工作，會同相關部門研究落實各項措施。財政部門要會同人力資源社會保障部門做好全面實行基本醫療保險基金預算管理有關工作，共同完善醫療保險基金預算管理的制度和辦法，加強對醫療保險經辦機構執行預算、費用結算的監督。衛生計生部門要加強對醫療機構和醫務人員行為的監管，以醫保支付方式改革為契機，進一步探索公立醫院改革的有效途徑，控制醫療機構醫療費用不合理增長，要順應形勢加強醫療服務的精細化管理，推進醫院全成本核算和規范化診療工作。要采取多種措施控制醫療成本，引導醫務人員增強成本控制意識，規范診療服務行為，督查指導醫療機構配合推進醫保支付方式改革。物價部門要建立健全藥品價格監測預警機制，加強對醫藥價格的監管，完善醫療服務價格動態調整機制，合理核定醫療服務價格，防止醫藥、醫療價格不合理上漲。醫保經辦機構要根據支付方式改革的要求，完善支付方式協議化管理模式，建立并完善支付方式改革績效評估體系。市、縣要分別建立人力資源社會保障、財政、衛生計生和物價等部門共同參與的協調工作機制，及時研究解決支付方式改革中的重大問題，妥善處理改革中遇到的困難和矛盾，統一宣傳口徑，做好政策宣傳和解讀，堅持正確輿論導向，為支付方式改革營造良好的輿論氛圍，確保醫保支付方式改革順利有序開展。