煙臺市城鎮基本醫療保險門診統籌病種管理辦法為加強城鎮基本醫療保險門診統籌病種管理，根據《煙臺市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》和《煙臺市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》

　　第一條為加強城鎮基本醫療保險門診統籌病種管理，根據《煙臺市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》和《煙臺市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》(以下統稱《實施辦法》)的有關規定，制定本辦法。

　　第二條門診統籌病種包括門診大病和慢性病。病種種類及費用報銷標準，按照《實施辦法》規定執行。

　　第三條市人力資源社會保障行政部門成立城鎮基本醫療保險門診統籌病種認定工作領導小組(以下簡稱認定工作領導小組)，負責對全市統籌病種認定工作進行指導、監督和管理。

　　第四條參保人員患病經系統治療后，按以下程序辦理門診統籌病種認定：

　　(一)由定點醫療機構具備副主任醫師以上職稱的醫保醫師或科室主任填寫《煙臺市城鎮基本醫療保險門診統籌病種認定申請表》，經定點醫療機構的醫療保險管理辦公室審核蓋章后，連同本人的《社會保障卡》或《醫療保險證》、近半年住院病歷有效復印件或門診病歷原件及有效復印件、各類診斷依據(CT、MRI報告、病理報告、檢查檢驗報告等)報所在地社會保險經辦機構，由當地社會保險經辦機構對申報材料進行初步審查?？h市區人力資源社會保障行政部門定期將當地初審合格名單匯總報市認定工作領導小組;市直的初審合格名單由市社會保險經辦機構定期直接報市認定工作領導小組。

　　(二)市認定工作領導小組統一組織醫療專家對申報患者進行醫學技術查體，并依據查體結果下達門診統籌病種認定結論。

　　(三)參保人員被認定為門診統籌病種后，由市社會保險經辦機構發放《煙臺市城鎮醫療保險專用病歷手冊》及《煙臺市基本醫療保險專用門診處方本》。認定的執行日期，為門診醫療費用報銷起始日期。

　　第五條門診統籌病種認定標準，按照《煙臺市城鎮基本醫療保險門診統籌大病認定細則》(附件1)和《煙臺市城鎮基本醫療保險門診統籌慢性病認定細則》(附件2)執行。

　　參保人員患白血病、慢性腎功能衰竭(腎衰竭期，已行透析治療)、全身各系統惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、精神障礙六類門診大病及患糖尿病、消化性潰瘍、甲亢(graves病)、銀屑病和癲癇病五種慢性病的認定，不進行醫學技術查體，由醫療專家對定點醫療機構出具的診斷證明和病歷材料進行審查后，下達認定結論。

　　參保人員門診統籌病種認定，進行醫學技術查體時，鑒定費用由參保人員自行負擔。

　　第六條門診統籌病種患者應定期復查，每次復查間隔時間不超過兩年。復查鑒定結論達不到門診統籌病種認定標準或無故不參加復查的，門診醫療費用不予支付。

　　第七條在一個醫療年度內，社會保險經辦機構與定點醫療機構結算大病門診醫療費用，實行定額管理、總量控制、彈性結算。

　　各級社會保險經辦機構要根據各定點醫療機構收治的門診大病人數以及病種種類，測算各病種年支付的額度，提出各病種年付費定額的意見后，報市人力資源社會保障行政部門審核確定。

　　第八條門診統籌病種患者在居住地按照就近、方便、自愿的原則，選擇一處門診定點醫療機構日常就醫購藥，并簽訂協議。選定后的定點醫療機構原則上一年內不再變更，到期后未變更的，仍由原定點醫療機構管理。

　　第九條門診統籌病種患者到簽訂協議的定點醫療機構就診時，只需結清自付部分門診費用，剩余部分由社會保險經辦機構與定點醫療機構聯網結算。

　　門診統籌病種患者因特殊原因可以到二級以上定點醫院臨時就診，就診時需持《煙臺市城鎮醫療保險專用病歷手冊》，由定點醫療機構提供完整處方、病歷及檢查治療報告單，門診醫療費用由個人先行墊付?；颊邏|付的門診醫療費用，應到簽訂協議的定點醫療機構與社保經辦機構聯網結算。聯網結算的費用納入該定點醫療機構門診大病定額管理和慢性病限額管理。

　　第十條患兩種以上大病的，按最高定額的門診大病病種管理，每增加一個病種，門診醫療費用按增加病種定額的50%累加核算。同時患有門診大病和門診慢性病的，分別按門診大病定額和慢性病限額管理。

　　白血病、重度燒傷、慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)、器官移植大病患者所發生的符合規定范圍的門診費用，以及惡性腫瘤放化療的門診費用不實行定額管理，由市人力資源社會保障行政部門公布的定點醫療機構統一管理。

　　第十一條一個醫療年度內，電子計算機X射線斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、單光子發射電子計算機掃描裝置(SPECT)等大型設備同種項目檢查，原則上不超過兩次。因急診等情況導致大型設備檢查超過兩次的，根據病歷記載情況結算費用。

　　第十二條門診統籌病種患者的下列門診醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付：

　　(一)住院期間發生的;

　　(二)在兩統籌地同時發生的;

　　(三)不能提供門診醫療費用原始票據的;

　　(四)違反醫療保險規定所發生的。

　　第十三條本辦法由市人力資源社會保障行政部門負責解釋。

　　第十四條本辦法自2013年10月1日起施行，有效期至2018年9月30日。原有政策規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。