聊城市居民基本醫療保險醫療費結算辦法(試行)
欄目:聊城社保新政策 作者:瑞方人力 時間:2018-05-18
聊城市居民基本醫療保險醫療費結算辦法(試行)為加強居民基本醫療保險基金管理,提高基金使用效率,保障參保居民基本醫療需求
為加強居民基本醫療保險基金管理,提高基金使用效率,保障參保居民基本醫療需求,根據省人社廳、財政廳、衛計委《轉發人力資源社會保障部、財政部、衛生部<關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見>的通知》(魯人社發〔2014〕22號)和《聊城市人民政府關于印發聊城市居民基本醫療保險暫行辦法的通知》(聊政辦發〔2014〕46號)等文件精神,結合我市實際,制訂本試行辦法。
一、基本原則
(一)保障基本。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則,保障參保人員基本醫療需求,促進醫療衛生資源合理利用。
(二)科學測算。嚴格依據近年基金運行情況、各定點醫療機構歷史基礎數據等,統籌兼顧當年籌資情況、歷史成本上漲及醫療機構服務能力變動等客觀因素,合理預計當年總額控制額度。
(三)公開透明。在進行基金測算的基礎上,建立全市醫療保險經辦機構、定點醫療機構共同參與、共同協商的談判機制,確保方案公正合理。
(四)強化監管。通過總額控制結算辦法的實施,強化對定點醫療機構診療行為的監管,有效遏制醫療費用過快增長,保障參保人員醫療待遇,不斷提高醫療服務水平。
(五)激勵約束。建立合理適度的“余額結轉、超額分擔”激勵約束機制,增強定點醫療機構加強管理、控制成本和提高醫療服務質量的積極性與主動性。
二、總額控制
在全市居民基本醫療保險定點醫療機構,對參保居民發生的醫療費用實行總額控制下的復合式結算辦法。
(一)總額控制指標的確定
每年年初,按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,根據當年基金收支預算及上兩個年度基金決算情況,在預留當年異地就醫醫療費用、門診統籌醫療費用(包括門診慢性病)和醫療保險費用控制風險儲備金后,合理確定該年度的住院醫療費用總額控制指標。風險儲備金按上年度基金收入的5%提取,累計提取不超過該年度基金收入的15%,主要用于應對基金超支風險。
(二)總額控制指標的細化
根據確定的總額控制指標,以近二至三年各定點醫療機構醫療服務提供情況和基金實際撥付情況為基礎,結合各定點醫療機構的服務范圍以及承擔的診治任務等因素,細化分解各定點醫療機構的總額控制指標。具體計算方法如下:
住院費用總額控制指標=〔(之前第二個年度基金支付金額×40%+上年度基金支付金額×60%)×70%+上年度同級同類醫療機構居民次均住院醫療費用×該醫療機構住院人次×該醫療機構上年度基金支付比例)×30%〕×綜合調整系數×(1+X)
綜合調整系數依據定點醫療機構基本設置、年度考核情況、違規處罰情況等要素綜合確定(綜合調整系數評分標準見附件1)。
X是指醫療費用增長率,其中:市級(三級醫療機構5%、二級6%、一級7%),縣級醫療機構7%,鄉級醫療機構8%。
將日常監管、年終考核中發現的醫療機構違規費用,在基金撥付時一并扣除,并在確定下一年度總額預算指標時予以參考。
(三)總額控制指標下達的流程
每年第一季度制訂全年總額控制指標,分別由市(縣、市、區)醫療保險經辦機構按照統一的計算方式,在認真調研和測算的基礎上,分別與市級和各縣(市、區)本轄區內定點醫療機構進行談判協商,提出定點醫療機構本年度總額控制指標的初步意見??h(市、區)各定點醫療機構總額控制指標經同級人力資源社會保障局研究同意后報市醫療保險經辦機構。市醫療保險經辦機構相關業務科室對縣(市、區)報送的總額控制指標進行研究后連同與市級定點醫療機構總額控制指標談判協商的情況一并分別向分管主任和主任進行匯報,市醫療保險經辦機構召開主任辦公會進行研究,報市人力資源社會保障局局長辦公會研究通過后,由市人力資源社會保障局局長分別與各縣(市、區)人力資源社會保障局局長和市級定點醫療機構院長簽訂《XXX縣(市、區)XX年度居民醫療保險總額控制工作責任書》和《XX年度居民醫療保險服務協議書》。
(四)總額控制指標的調整
1、調整的條件。發生以下情形的,對定點醫療機構的總額控制指標可在年度中間進行適當調整,或在年終決算時予以考慮:
(1)開放床位經衛生行政部門批準,大幅度增減的;
(2)醫院收費如國家政策調整,影響收費大幅度增減的;
(3)發生重組、兼并、破產、停業的;
(4)被取消定點資格終止服務協議的;
(5)其他情況需要調整的。
2、調整的程序。市級定點醫療機構向市醫療保險經辦機構提出申請。各縣(市、區)定點醫療機構向各縣(市、區)醫療保險經辦機構提出申請,醫療保險經辦機構審核后向縣(市、區)人力資源社會保障局提出調整意見,經縣(市、區)人力資源社會保障局研究同意后,報市醫療保險經辦機構核定。
三、結算方式
復合式結算辦法主要包括單病種結算、按日均費用結算、按服務項目結算和按人頭結算等。
(一)按病種結算。對診斷明確、診療過程差異不大、成本易于核算的病種或治療方式(以下稱單病種),實行單病種結算(單病種付費病種及費用標準見附件2)。
(二)按日均費用結算。對住院時間較長、治療方案相對穩定、每日費用相對平均的精神疾病,實行按日均定額費用結算。日均定額費用標準按聊醫保字〔2014〕48號文執行。
(三)按項目結算。對病情危重、醫療費用較高的參?;颊?在市級醫療機構一次性總花費20萬以上,在縣級醫療機構一次性總花費13萬以上),由定點醫療機構提出書面申請,報經醫療保險經辦機構按程序核定后,合理合規部分予以據實結算。
(四)其他。因爆發傳染病或自然災害等不可抗因素造成的醫療費用,實行單獨結算。
四、費用結算
住院醫療費用實行按月結算、季度清算和年終決算。
(一)結算范圍。市級各定點醫療機構,由各縣(市、區)經辦機構按要求足額上劃墊付金后,由市級經辦機構統一支付。縣(市、區)轄區內定點醫療機構墊付費用由轄區經辦機構負責結算(跨縣(市、區)的按照屬地原則執行)。
(二)預付款撥付。為減輕定點醫療機構資金墊付壓力,醫療保險經辦機構按照不低于本年度上季度總額控制規模50%的比例,于每季度初15日前向各醫療機構預撥付。
(三)結算和決算
1、按月結算。將各醫療機構全年總額控制指標平均分配到每個月份,醫療保險經辦機構每月對定點醫療機構報送的有關資料進行審核。對定點醫療機構墊付的資金在剔除不合理費用、超定額費用后進行結算。低于或等于月總額控制指標的,按照實際發生額預留5%的保證金。高于月總額控制指標的,按照月總額控制指標,預留5%的保證金。
2、季度清算。醫保經辦機構根據每月的結算金額,按季度進行匯總,扣除季度初預撥款項后,于下季度首月20日前撥付。各縣(市、區)參保患者在市級定點醫療機構發生的應結算費用,縣(市、區)醫療保險經辦機構需于當月15日前將上季度有關資金足額上劃。
3、年度決算。建立合理適度的“余額結轉、超額分擔”激勵約束機制。對于定點醫療機構未完成年初核定的服務工作量的(住院人次),結算費用按未完成比例從總額控制指標中扣除,且超支部分由定點醫療機構負擔;對定點醫療機構完成年初核定的服務工作量且統籌基金支付總額低于或等于總額控制指標的墊付費用據實結算,結余額度作為獎勵,全部轉下一年度使用;對定點醫療機構完成年度服務工作量且通過審核或第三方評估后合理合規的年度墊付費用超過總額控制指標的,視基金結余、年度考核、日常監管等情況,由基金按以下比例給予補助:超支10%(含)以內的部分,補助60%;超支10%—20%(含)的部分,補助40%;超支20%以上的部分,由醫療機構全部承擔。
五、監督管理
各級人力資源社會保障、財政、衛生計生等部門要加強協調配合,共同推進醫療費用的總額控制工作。人力資源社會保障部門要加強對定點醫療機構醫療保險工作的管理,強化醫療費用支出的監督檢查,建立定點醫療機構的準入和退出機制。各級醫療保險經辦機構要嚴格執行醫療費用總額控制辦法,細化完善總額控制經辦流程,規范總額控制業務經辦工作,按照規定及時向定點醫療機構撥付醫療費用。財政部門要會同人力資源社會保障部門切實做好基本醫療保險基金預算管理工作,不斷完善醫療保險基金預算管理的制度和辦法,加強對醫療保險經辦機構執行預算費用結算的監督。衛生計生部門要加強對定點醫療機構醫療服務行為的監管,指導督促定點醫療機構落實總額控制有關政策,不斷提高醫療服務質量。
各定點醫療機構要高度重視醫療費用總額控制工作,進一步強化責任意識、服務意識、規范意識、自律意識,建立并落實各項規章制度,規范工作程序,堅持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費的原則,準確掌握入院、治療、手術、出院指征和標準,杜絕小病大治、過度醫療、濫檢查、亂用藥、超標準收費、亂收費等現象,嚴格遵循單病種限價標準要求,嚴禁因總額預算減少診療服務和項目,拒收、推諉符合住院標準的患者等現象發生。同時落實責任追究制度,各級經辦機構要切實履行工作職能,加大監管力度,嚴肅查處違規行為,發現一起查處一起,情節嚴重者移交司法機關嚴肅處理,確保參保居民的利益不受侵害。
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