唐山市城鄉居民意外傷害醫療保險實施辦法為進一步完善城鄉居民基本醫療保障制度,健全多層次醫療保障體系,妥善解決參保居民意外傷害醫療保障問題，根據《唐山市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》

　　為進一步完善城鄉居民基本醫療保障制度,健全多層次醫療保障體系,妥善解決參保居民意外傷害醫療保障問題，根據《唐山市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(唐政發﹝2016﹞24號)，結合我市實際，制定本實施辦法。

　　第一條 本辦法所稱意外傷害是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的，使被保險人身體受到傷害的客觀事件。

　　第二條 本辦法所稱城鄉居民意外傷害醫療保險(以下簡稱意外傷害保險)，是指通過采取政府購買服務方式委托中標的商業保險公司承辦，參加城鄉居民基本醫療保險的全體參保居民作為被保險人，市人力資源社會保障局作為投保人，集體向作為保險人的商業保險公司投保團體意外傷害保險，被保險人因遭受意外傷害住院支出的醫療費用，由商業保險公司按照協議規定負責賠付的商業醫療保險。

　　第三條 本辦法參保范圍為全市已按時足額繳納城鄉居民基本醫療保險費的全體參保居民。

　　第四條 本保險費由城鄉居民醫?；鸢匆幎ń痤~提取，參保居民不再單獨繳納，年提取標準由市人力資源社會保障局定期公布。每年經市人力資源社會保障局核實、市財政局同意后，由市財政局按年劃撥至承辦商業保險公司。

　　第五條 參保居民發生意外傷害時應到醫療保險定點醫療機構就醫。參保居民因意外傷害住院治療的，由本人(或家屬)、定點醫療機構在其住院24小時內向承保商業保險公司報案，說明意外傷害發生時間、地點、原因等。住院后5個工作日內仍未報案的，個人負擔納入報銷范圍費用的30%，剩余70%按標準比例支付。

　　第六條 承保商業保險公司需對參保居民因意外傷害就醫情況進行事中監控、核實就醫事實、開展就醫費用預審等監督工作。

　　第七條 參保居民因意外傷害在實施即時結算的定點醫療機構治療的，實行意外傷害保險“一站式”即時結算，符合意外傷害保險支付范圍的，先由定點醫療機構墊付，再由承保商業保險公司與定點醫療機構結算。

　　參保居民在未實行出院即時結算的定點醫療機構就醫或由于意外傷害認定、調查等原因不能即時結算支付的，符合意外傷害保險支付范圍的，個人先行墊付，出院后按醫保管理要求攜帶相關報銷材料到承辦意外傷害保險的商業保險機構辦理意外傷害保險報銷手續。

　　第八條 本保險的就醫管理、支付范圍按基本醫療保險制度的有關規定執行。用藥范圍執行《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，診療項目執行《河北省基本醫療、生育保險診療項目及醫療服務設施項目目錄》。

　　第九條 本保險最高支付金額為15000元。起付標準一級定點醫療機構500元、二級定點醫療機構1500元、三級定點醫療機構2500元。參保居民在定點醫療機構發生的符合意外傷害保險規定的醫療費用，起付標準以下由個人支付;起付標準以上最高支付金額以下，由承保商業保險公司和參保居民按招標后中標商業保險公司中標比例支付。

　　第十條 本保險只承擔被保險人本保險年度內發生的意外傷害引起的住院治療費用，一個年度內多次住院的，醫療費累計補償不超過15000元。住院治療到保險期滿仍未結束的，按照基本醫療保險的結算截止時間劃分，結算截止時間前的意外傷害醫療費用在當年保險年度內累計;結算截止時間后發生的意外傷害醫療費用進入下一個保險年度;其間如累計支付金額達到保險金額上限的，保險責任終止。

　　對于意外傷害跨年度后續治療需做二次手術或再次住院后續治療的，按照新發生意外傷害重新受理，根據該次出院時間歸屬到相應的保險年度。

　　參保居民因意外傷害雙向轉診時不重復計算起付標準。向上轉診的參保居民實行累計起付標準，向下轉診的參保居民不再另設起付標準。

　　第十一條 因下列情形之一所發生醫療費用，本保險金不予補償：

　　1.按規定應由第三方承擔賠償責任的意外事故;

　　2.違法犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;

　　3.自殺或故意自傷;

　　4.斗毆，醉酒，服用、吸食或注射毒品;

　　5.酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車;

　　6.在零售藥店購藥，醫療機構除意外傷害外門診、急診;未遵醫囑私自使用、服用、涂用或注射藥物;

　　7.參加潛水、跳傘、攀巖、駕乘滑翔機或滑翔傘、探險、摔跤、武術比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動;

　　8.因職業病、工傷事故、醫療事故產生的醫療醫藥費用;

　　9.產前產后檢查、妊娠(含宮外孕)、流產(含人工流產)、分娩(含剖腹產)、避孕、絕育手術、治療不孕不育癥以及上述原因引起的并發癥;

　　10.遺傳性病癥，先天性畸形、變形或染色體異常;

　　11.洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復;

　　12.猝死(另有約定的除外);

　　13.在醫療機構發生的超出正常收費標準的特需醫療服務項目(包括在特需病房、國際醫療部等發生的相關醫療服務項目);

　　14.在臺灣地區、香港特別行政區、澳門特別行政區或中國境外發生的意外事故;

　　15.戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

　　16.核爆炸、核輻射或核污染;

　　17.按有關政策規定不予支付的其他情況。

　　第十二條 被保險人或定點醫療機構弄虛作假，將不屬于意外傷害保險支付的醫療費用納入支付范圍，或將應由基本醫療保險支付的醫療費用由意外傷害保險支付，或將應由意外傷害保險支付的醫療費用由基本醫療保險支付，一經查實，除追回其結算費用外，還將依照有關規定給予相應處罰，并追究當事人責任。意外傷害保險管理納入定點醫療機構年終考核范圍。

　　第十三條 本保險堅持人力資源社會保障部門主導原則，市人力資源社會保障行政部門負責全市意外傷害保險的管理與監督考核。承保的商業保險公司應在市人力資源社會保障部門的統一協調和安排下，按合同要求加強服務能力建設、建立意外傷害保險信息系統、加強意外傷害保險宣傳、建立信息報送制度、開通專門服務熱線等。

　　第十四條 本辦法由唐山市人力資源和社會保障局負責解釋。

　　第十五條 本辦法自2017年1月1日起施行。