宜春市基本醫療保險門診特殊慢性病管理暫行辦法為進一步提高參保人員門診醫療保障水平，減輕參保慢性病患者的門診醫療負擔，根據江西省人力資源和社會保障廳《關于做好城鄉居民基本醫療保險門診保障工作的通知》

第一章 總則

　　第一條 為進一步提高參保人員門診醫療保障水平，減輕參保慢性病患者的門診醫療負擔，根據江西省人力資源和社會保障廳《關于做好城鄉居民基本醫療保險門診保障工作的通知》(贛人社發[2016]49號)、《宜春市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》(宜府發[2008]8號)、《宜春市城鄉居民基本醫療保險試行辦法》(宜府辦發[2016]56號)等文件規定，結合本市實際，制定本暫行辦法。

　　第二條本辦法所稱門診特殊慢性病是指病情相對穩定、需長期在門診治療并納入我市基本醫療保險統籌基金支付范圍的慢性疾病。

　　第三條參加我市城鎮職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險的人員所患疾病在規定的門診特殊慢性病病種范圍內，均可申請辦理門診特殊慢性病，享受規定的門診特殊慢性病待遇。

　　第四條門診特殊慢性病的鑒定和治療，應當遵循科學規范、客觀真實、合理有效的原則。

　　第五條市人力資源和社會保障局負責門診特殊慢性病管理制度、政策的制定和調整，指導、協調醫療保險經辦機構實施門診特殊慢性病管理工作;各級醫療保險經辦機構負責門診特殊慢性病的組織鑒定、經辦和結算工作。

第二章 特殊慢性病病種范圍和分類

　　第六條 特殊慢性病暫定以下27種，分為兩類。

　?、耦?，7種：(1)惡性腫瘤;(2)系統性紅斑狼瘡;(3)再生障礙性貧血;(4)帕金森氏綜合癥;(5)慢性腎功能衰竭(尿毒癥期);(6)器官移植后抗排斥治療;(7)地中海貧血(含輸血)。

　?、蝾?，20種：(8)精神病;(9)血友病;(10)高血壓病;(11)糖尿病;(12)結核病;(13)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠脈支架植入術后);(14)慢性心功能衰竭(心臟合并心功能不全Ⅱ級以上);(15)慢性房顫;(16)心肌病(原發性);(17)慢性肝炎;(18)慢性支氣管炎;(19)慢性阻塞性肺疾病;(20)慢性支氣管哮喘;(21)肝硬化;(22)慢性腎病;(23)腦卒中后遺癥;(24)癲癇;(25)重癥肌無力;(26)血吸蟲病;(27)兒童生長激素缺乏癥。

第三章 特殊慢性病審批

　　第七條 參保人員患有醫保規定范圍內特殊慢性病可申請辦理并提供以下材料：1、參保證明;2、疾病診斷證明書;3、出院記錄及近期的門診病歷;4、相關檢查報告。

　　第八條 辦理流程：參保人員經二級以上醫保定點醫院具有副主任以上職稱的專科醫師診斷，并經定點醫院分管院長審批簽字后，送醫保經辦機構鑒定，同時提供上述材料，鑒定不合格者，退還所有鑒定資料;鑒定合格者，經醫保經辦機構領導審批后進行登記建檔，并將所有信息據實輸入醫保信息管理系統，同時發給《基本醫療保險特殊慢性病證》。

第四章 特殊慢性病待遇

　　第九條 用完門診家庭賬戶余額的城鄉居民以及用完個人賬戶的城鎮職工，在門診治療的醫療費用進行補償時設定起付線(自付段)，標準為400元。起付線以下的費用，由參保人自付，起付線以上的費用，分別按城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險住院報銷比例進行補償。Ⅰ類門診特殊慢性病年度最高支付限額按住院最高報銷限額規定執行;Ⅱ類門診特殊慢性病年度最高支付限額城鎮職工10000元，城鄉居民5000元，每多一種慢性病種，年度內支付限額增加2000元。

第五章 費用結算

　　第十條 門診特殊慢性病就醫實行即時結算。門診特殊慢性病統籌基金支付部分由醫療保險經辦機構和大病保險承保公司與定點醫療機構進行結算，個人自付部分由參保人員現金支付。

　　異地安置人員門診特殊慢性病費用，由個人先行墊付后，再到參保所在地醫療保險經辦機構報銷。

第六章特殊慢性病的管理

　　第十一條 特殊慢性病實行“因病施治，合理檢查，對癥用藥”原則管理，需現金報銷時要同時提供原始發票和處方、病歷等資料，治療特殊慢性病規定范圍外的其他醫療費用統籌基金不予支付。

　　第十二條 特殊慢性病實行定用藥和定診療管理，未納入宜春市慢性病目錄范圍的醫療費用，統籌基金不予支付。

　　第十三條 特殊慢性病實行定點醫院治療，非定點醫院的醫療費用統籌基金不予支付。本市以外醫院治療的醫療費用須先經醫保經辦機構批準后方可報銷。

第七章 特殊慢性病的監督

　　第十四條 定點醫療機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫?；?，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。對與醫療保險經辦機構簽訂服務協議的醫療機構，由醫療保險經辦機構按照協議追究責任，情節嚴重的，可以解除與其簽訂的服務協議。對有執業資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由人力資源和社會保障行政部門建議授予其職業資格的有關主管部門依法吊銷其職業資格。

　　第十五條 參保人員因弄虛作假取得門診特殊慢性病資格的，醫療保險經辦機構應責令退回騙取的醫?；?，取消其門診特殊慢性病資格，并按相關規定進行處罰。

　　第十六條 醫療保險經辦機構及其工作人員有違反社會保險法律、法規行為的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正。情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分。

　　第十七條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋，此前印發的相關文件中涉及特殊慢性病管理內容與本暫行辦法不一致的，以本暫行辦法為準

　　第十八條 本辦法自2017年1月1日起施行。