上饒市城鎮居民大病補充醫療 保險暫行辦法為解決參加上饒市城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額(以下簡稱封頂線)以上的醫療費用，減輕重癥患者的經濟負擔，建立較為完善的多層次醫療保障體系

第一條為解決參加上饒市城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額(以下簡稱封頂線)以上的醫療費用，減輕重癥患者的經濟負擔，建立較為完善的多層次醫療保障體系，根據《江西省城鎮居民大病補充醫療保險暫行辦法》(贛人社字[2009]232號)和《上饒市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施方案》(饒府辦字[2009]151號)精神，結合我市實際，特制定本辦法。

　　第二條 在我市行政區域內，凡參加了城鎮居民基本醫療保險的各類參保人員，均應同步參加城鎮居民大病補充醫療保險(以下簡稱居民補充醫保)。

　　第三條 對一個醫保年度內實際發生的超過城鎮居民基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，采取參加商業團體補充醫療保險的辦法，由市人力資源和勞動保障部門采取招投標方式，委托中標的商業保險公司承辦。

第四條

保險費標準：成年人每人每年20元、未成年人每

　　人每年15元;

第五條

保險費的籌集：全市居民補充醫保實行全市統一標準，保費由參保人員在繳納城鎮居民基本醫療保險費時一并繳納。在校大學生、中小學生參加居民補充醫保費以學校為單位，在征繳城鎮居民基本醫療保險費時一并繳納，由學校代征代繳。參保人員因各種原因未能及時繳納保費，由各級醫保經辦機構在規定的時間內統一在參保人員個人帳戶中扣繳。

第六條

市醫療保險局作為居民補充醫保的團體投保人，集中將保費匯至保險公司帳戶，統一向保險公司投保，保險公司不得自行向居民收取保費。

第七條

城鎮居民大病補充醫療保險期限與城鎮居民基本醫療保險期限相一致。

第八條

被保險人就診管理辦法按《上饒市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施方案》及其相關配套文件執行。特殊慢性病門診費用亦屬理賠范疇，理賠病種、比例及年度最高限額管理按城鎮居民基本醫療保險規定執行。

　　第九條 在一個醫保年度內，參保居民發生的超過城鎮居民基本醫療保險封頂線以上的，符合城鎮居民基本醫療支付范圍的醫療費用，由保險公司按以下標準給付醫療保險金：

醫療機構 支付標準 一級 75% 二級 70% 三級 65% 轉外診 55%

參保人員年度內累計最高理賠限額為8萬元(含基本醫療保險封頂線)。

注：2010年度居民基本醫療保險封頂線為30000元（統籌基金實際支付的最高報銷限額）。

　　當參保人員疾病治療跨二個保險年度時，保險公司以該參保人員開始之日所在的保險年度的醫療費用為限給付保險金。

　　第十條 保險公司按照以下計算公式，對參保人員超過封頂線以上的醫療費用進行理賠。

　　賠付金額=超過封頂線金額×給付比例

注、

(1)超過封頂線金額=醫療費用實際發生額-統籌外費用(自費項目)-本年度封頂線;

　　(2)被保險人在一個完整的保險年度內，發生二次以上的保險理賠，從第二次起，保險公司不再重復扣除封頂線金額。

　　第十一條 醫療費用理賠的支付手續：參保人員本人申請，經醫保經辦機構審核、結算后，提供下列材料給保險公司：

　　(1)參保人員封頂線之內基本醫療保險報銷憑據;

　　(2)參保者本人的身份證明;

　　(3)醫保經辦機構審核表。

　　第十二條 市醫療保險局須與保險公司簽訂團體大病補充醫療保險協議，明確雙方的權利、義務、責任和委托時限。承保的商業保險公司應與市醫療保險局醫療保險信息系統對接，并實現同步理賠;保險公司應在全市各級醫療保險經辦機構的辦事大廳設立居民補充醫保理賠咨詢窗口，提供業務咨詢，及時受理醫保經辦機構提供的審核資料并按時理賠醫療費用。

　　第十三條 各醫保經辦機構對參保人員醫療費用嚴格按雙方協議規定進行核算，保險公司在接到醫保經辦機構送交的審核表等各項材料后，應在20個工作日內理賠醫療費用，逾期未付，按每日5‰的罰金支付投保人。對投保人超過年度保險期限半年以上仍未送交醫保經辦機構審核的，不再予以理賠。

第十四條

今后隨著經濟發展，根據城鎮居民的醫療保險需求及保險公司的實際賠付情況，可對保費標準、最高理賠限額及理賠比例進行適時調整。

　　第十五條 本辦法與《上饒市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施方案》配套施行。

第十六條本辦法由市醫療保險局負責解釋。

　　二○一○年六月七日