上饒市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實》(贛府廳發[2011]29號)和《上饒市委 上饒市人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》(饒發[2009]14號)的要求

　　為貫徹落實《中華人民共和國社會保險法》、《江西省人民政府辦公廳關于印發<江西省城鎮職工基本醫療保險設區市級統籌意見>的通知》(贛府廳發[2011]29號)和《上饒市委 上饒市人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》(饒發[2009]14號)的要求，加快推進我市醫療保障制度建設，切實提高城鎮職工基本醫療保險統籌層次，統一我市職工醫保范圍、政策、標準、管理和待遇水平，提高基金抗風險能力，制定本實施方案。

　　一、指導思想

　　建立城鎮職工基本醫療保險市級統籌的指導思想是：以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，按照構建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，加快推進醫療保障制度建設，逐步提高醫療保險統籌層次，完善醫療保障抗風險機制，不斷擴大基本醫療保險覆蓋范圍，逐步統一醫療保險政策和提高醫療保障水平，促進“金保工程”建設，實現醫療保險“一卡通”，努力緩解群眾看病難看病貴問題。

　　二、目標任務

　　從2012年1月1日起，在全市范圍內建立保障范圍統一、籌資標準統一、待遇水平統一、基金管理統一、經辦流程統一、信息系統統一“六統一”的城鎮職工基本醫療保險市級統籌管理政策。

　　三、統籌模式

　　我市城鎮職工基本醫療保險市級統籌采取風險調劑金模式，實行市、縣(市、區)分級管理。

　　(一)統一覆蓋范圍。統籌區域內所有用人單位，包括機關、事業單位、企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、社會團體、民辦非企業單位及其職工均應當參加城鎮職工基本醫療保險;無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險。

　　(二)統一籌資標準。統籌區域內統一城鎮職工基本醫療保險繳費基數和費率。全市范圍內城鎮職工基本醫療保險繳費基數按職工的工資總額進行確定，費率按8%執行，其中用人單位繳納6%，職工個人繳納2%，退休人員個人不繳費。靈活就業人員的繳費基數按照上年度社會保險最低繳費基數確定，費率按8%的標準，全額由參保人員個人繳納。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員應連續繳納基本醫療保險費，達到法定退休年齡時,累計繳費(參保職工從當地實施城鎮職工基本醫療保險制度起連續繳費的,其在當地城鎮職工基本醫療保險制度實施前國家認可的工齡可計算為視同繳費年限)男職工滿30年、女職工滿25年(國家或省、市有新規定的按照新規定執行)的,退休后不再繳納基本醫療保險費,按照規定享受基本醫療保險待遇;未達到規定繳費年限的,應繳費至規定繳費年限。原國有企業、農林水企事業單位、農墾企業和大集體企業的下崗失業人員，在原單位工作期間的連續工齡可以計算繳費年限，但最低實際繳費年限不低于15年。屬不同險種模式之間轉保的，參照《江西省流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續實施辦法(試行)》(贛人社發[2010]17號)執行。

　　國有和國有控股已關閉破產、改制及困難企業職工，國有困難農林水企事業單位、困難農墾企業和城鎮困難大集體企業職工參加城鎮職工基本醫療保險繼續執行現行財政資助政策，由各級財政按現行補助辦法和標準予以補助，并享受相應的醫療保險待遇。

　　城鎮職工基本醫療保險基金的征繳，按照屬地原則，由各級醫療保險經辦機構向用人單位全額征收。

　　建立全市統一的城鎮職工大病醫療保險制度。城鎮職工在參加基本醫療保險的同時，同步參加大病補充醫療保險。職工大病醫療保險有關規定另行制定。

　　(三)統一待遇水平。根據“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，按以下規定，統一確定全市城鎮職工基本醫療保險待遇水平。

　　1、個人賬戶待遇

　　劃入基數：在職人員個人賬戶的劃入基數為本人繳費基數，退休人員的劃入基數為本人上年度養老金(退休金)基數，無本人養老金作為基數的，以上年度全市企業平均養老金為基數。

　　年齡段劃分：按照法定退休年齡劃分為法定退休年齡以下段和法定退休年齡(含法定退休年齡)以上段。

　　劃入比例：法定退休年齡以下按3%的比例劃入，法定退休年齡(含法定退休年齡)以上按3.5%的比例劃入。

　　2、門診特殊慢性病待遇

　　全市城鎮職工基本醫療保險門診特殊慢性病統一暫定為以下16種：(1)惡性腫瘤;(2)系統性紅斑狼瘡;(3)再生障礙性貧血;(4)帕金森氏綜合癥;(5)慢性腎功能障礙(尿毒癥期);(6)器官移植后抗排斥治療;(7)精神病;(8)血友病;(9)高血壓;(10)糖尿病;(11)慢性肝炎;(12)慢性阻塞性肺氣腫;(13)肝硬化;(14)慢性晚期血吸蟲病;(15)類風濕性關節炎;(16)結核病需全程化療。

　　門診特殊慢性病患者在個人賬戶用完后，先由個人自付15%，然后按相應的住院比例報銷，并納入統籌基金年度內最高支付限額管理。

　　3、住院醫療待遇

　　(1)支付范圍：符合《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫療保險診療項目目錄》和《江西省基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》以及急診、搶救的醫療費用，按照規定從基本醫療保險基金中支付。

　　下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

　　(一)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應當由第三人負擔的;

　　(三)應當由公共衛生負擔的;

　　(四)在境外就醫的。

　　(2)起付線標準和報銷比例：城鎮職工基本醫療保險的住院起付線標準和報銷比例統一確定為：

醫院等級

一級醫療機構

二級醫療機構

三級醫療機構

起付標準

200元

400元

600元

報銷比例

95％

90％

85％

年度內二次以上住院的，逐次降低起付標準100元，但最低不得低于200元。惡性腫瘤患者放化療年度內只需支付一次起付標準。

　　參保人員住院需特殊檢查和特殊治療的、使用《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中“乙類藥品”的、住院緊急搶救所使用藥品目錄外的藥品，個人先自付15%，然后按規定的比例報銷。

　　建立基金繳費與醫療待遇掛鉤制度。參保人員繳費基數達到上年度全市在崗職工平均工資的100%-150%(不含100%，含l50%)的，其職工住院報銷比例在相應報銷標準上提高1個百分點;150%-200%(含200%)的，提高2個百分點;200%-250%(含250%)的，提高3個百分點;250%以上的，提高4個百分點。

　　(3)年度最高支付限額：城鎮職工基本醫療保險年度內最高支付限額為60000元(實際報銷金額)，結合大病補充醫療保險總額達到180000元(實際報銷金額)。

　　(4)參保人員患病如因定點醫院技術設備等條件限制需轉市外的，應辦理市外轉診，其醫療費用個人先行負擔8%。

　　(5)職工及退休人員因公出差或探親期間患病，出院后憑醫療費用發票、費用結算清單、出院小結、診療證明、急診病歷處方等其他診療檢查記錄及單位或戶口所在地居委會證明到參保地醫療保險經辦機構審核，經確認同意后，個人先行負擔10%。因公出差的，其個人先行負擔部分可由單位承擔。

　　(6)參保人員退休后隨子女或親屬異地長期居住的，可辦理異地安置就醫手續。

　　(四)統一基金管理。建立城鎮職工基本醫療保險風險調劑金制度。市級統籌后，各縣(市、區)歷年結余基金以及當年征收的基金全部納入市級統籌管理范圍。城鎮職工基本醫療保險基金收支總量實行計劃控制。每年由市人力資源社會保障部門、財政部門向各縣(市、區)下達基金征繳計劃和醫療費用支出計劃，實行預、決算管理。各縣(市、區)每年從籌集的基本醫療保險基金中按5%的比例逐年提取風險調劑金，上繳市級財政專戶，規模保持在基金總額的20%，達到規定規模后，不再繼續提取。當期統籌基金發生超支的，先由歷年累計結余予以抵補。抵補不足部分，可申請市級統籌風險調劑金實行調劑。市級統籌風險調劑金具體管理使用辦法另行制定。

　　國家公務員醫療補助、企業補充醫療保險等繼續實行分級管理，暫不列入市級統籌。

　　(五)統一經辦流程。全市執行統一的醫療保險業務經辦流程。各地要進一步加強城鎮基本醫療保險基礎管理，提高經辦服務水平，嚴格規范和執行醫療保險經辦業務操作標準和服務流程。具體經辦流程辦法另行制定。

　　(六)統一信息系統。各地要按照全市統一規劃要求，整合資金、資源，多渠道籌資，加大對信息系統建設的投入，建立全市統一的醫療保險網絡信息管理系統，實現市內醫療保險“一卡通”即時結算。

　　為保證“一卡通”即時結算的順利實施，實現參保人員市內就醫無異地的目標，建立醫療保險“一卡通”即時結算市級周轉金制度。

　　四、管理機制

　　各縣(市、區)人民政府、各有關部門要充分認識城鎮職工基本醫療保險市級統籌的重要意義，切實加強組織領導，將市級統籌工作列入民生工程年度績效考核范圍。各地要明確醫療保險經辦職能分工和相關部門工作責任，密切配合，精心組織，全力推進。要建立城鎮職工醫療保險基金風險應急管理制度，明確對基本醫療保險基金的保障責任，應對緊急與特殊情況下的醫療保險基金支付。市人力資源和社會保障局要加強對城鎮職工基本醫療保險市級統籌的政策指導，建立全市基本醫療保險政策落實情況督查考評制度，對市級統籌工作進展及醫療保險工作目標執行情況進行督查考評，指導全市城鎮職工基本醫療保險市級工作均衡順利進行。市財政局要督促各地醫療保險財政補助政策的落實，加強基本醫療保險基金財政專戶管理，加大對醫療保險工作投入，促進我市醫療保險事業健康發展。

　　(一)完善管理體制。各縣(市、區)人民政府要進一步健全基本醫療保障經辦服務體系，完善市、縣(區)、街道(鄉鎮)三級醫療保障服務網絡，明確職責分工，理順工作關系，落實工作責任，提高服務效率。醫療保險經辦機構根據工作需要，經所在地的人力資源和社會保障行政部門和機構編制管理機關批準，可以在本地設立分支機構和服務網點。

　　(二)強化監督機制。市人力資源和社會保障行政部門要按照國家和省有關規定，進一步完善醫療保險制度，加強對醫療保險經辦、基金管理和使用環節的監管，建立醫療保險基金有效使用和風險防范機制。強化醫療保障對醫療服務的監控作用，建立健全定點醫療機構、定點零售藥店的準入與退出機制、協議談判機制、分級管理機制、資格公示機制和社會監督機制，加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，規范醫療服務行為，依法加大對欺詐騙保行為的查處力度。建立健全醫療保險經辦服務的行政監督和社會監督管理制度，強化醫療保險經辦機構內控管理機制，確保醫療保險服務優質高效和基金安全運行。

　　(三)健全工作保障機制。縣(市、區)人民政府要加強醫療保險服務能力建設，對醫療保險經辦機構年度正常工作經費按照基本醫療保險業務量和工作質量情況由同級財政預算安排。結合“金保工程”，加強醫療保險網絡信息系統建設。

　　(四)建立績效考核機制。各級人力資源和社會保障行政部門和財政部門對基本醫療保險擴面覆蓋、基金征繳等工作進行年度績效評估、考核獎勵。如期完成年度基本醫療保險基金征繳任務的，按照固定征繳總量和當年增收數量分別按一定比例計算，由同級財政給予醫療保險激勵經費。具體獎勵辦法由同級人民政府確定。

　　五、本《實施方案》由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

　　六、本《實施方案》從2012年1月1日起開始施行。原印發的相關文件，凡與本《實施方案》不一致的，均按本《實施方案》執行