宜昌市職工基本醫療保險實施辦法為進一步完善我市職工基本醫療保險制度，規范醫療保險管理，提高職工基本醫療保障水平，根據《中華人民共和國社會保險法》和湖北省關于深化醫藥衛生體制改革的有關精神

　　第一章總則

　　第一條為進一步完善我市職工基本醫療保險制度，規范醫療保險管理，提高職工基本醫療保障水平，根據《中華人民共和國社會保險法》和湖北省關于深化醫藥衛生體制改革的有關精神，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條本市行政區域內的各類用人單位及其職工，均應參加職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下統稱靈活就業人員)可以參加職工醫保。

　　本市行政區域內的中央、部省屬用人單位，除國家另有規定外，均應按照屬地管理原則參加本市職工醫保。

　　第三條本市職工醫保遵循以下原則：

　　(一)職工醫保水平與全市經濟社會發展水平相適應;

　　(二)職工醫保費由單位和職工個人共同繳納;

　　(三)職工醫?；饘嵭猩鐣y籌與個人賬戶相結合;

　　(四)職工醫?；鹨允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余;

　　(五)職工醫保實行分級管理、分級經辦、一卡結算。

　　第四條本市職工醫保實行市級統籌，按照統一政策、統一服務管理標準、統一經辦流程、統一基金預決算、統一信息系統的原則運行。

　　第五條建立、完善職工大額醫療保險和補充醫療保險制度，滿足參保人員多層次的醫療保障需求。

　　第六條 本市及各縣市區人力資源和社會保障行政部門(以下簡稱人社部門)負責本區域內職工醫保的組織實施和監督管理工作。

　　職工醫保的參保審核、基金征繳、待遇支付等具體工作由市、縣兩級醫療保險經辦機構共同經辦、分級負責。

　　發展改革、財政、衛生計生、食品藥品監管、審計、物價、稅務等部門和工會組織，應當在各自職責范圍內負責職工醫保相關工作。

　　第二章基金征繳

　　第七條職工醫保費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按本單位上年度全部職工工資總額的8%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。職工月平均工資高于本市上年度在崗職工平均工資300%的，按 300%核定繳費工資基數;低于本市上年度在崗職工平均工資60%的，按60%核定繳費工資基數。

　　靈活就業人員以本市上年度在崗職工平均工資為繳費基數，可選擇按10%或5.5%的比例繳納，所需費用由本人承擔。靈活就業人員繳費參保后，按規定享受統籌基金支付的待遇，但選擇按10%比例繳費的，劃分個人賬戶;按5.5%比例繳費的，不劃分個人賬戶。

　　領取失業保險金期間的失業人員參加職工醫保，由失業保險經辦機構辦理登記、繳費手續，以本市上年度在崗職工平均工資為基數，按10%的比例繳納，費用從失業保險基金中列支，個人不繳費。

　　第八條用人單位應當自用工之日起30日內為其職工辦理參保手續，按期申報、足額繳納醫保費。職工個人應當繳納的醫保費，由用人單位從其工資收入中代為扣繳。

　　靈活就業人員到所在地醫保經辦機構辦理參保手續，定期足額繳納醫保費。

　　第九條參加本統籌地區職工醫療保險的人員，按規定參保繳費至達到法定退休年齡并辦理退休手續時，繳費年限應當符合下列規定：

　　(一)在本統籌地區當地職工醫保制度實施前參加養老保險的參保人員，單位繳納醫療保險的時間計算繳費年限的，實際連續繳費年限不得少于15年;單位繳納醫療保險的時間不計算繳費年限的，實際連續繳費年限不得少于10年。

　　(二)在本統籌地區當地職工醫保制度實施后參加養老保險的參保人員和異地轉移到本統籌地區的參保人員，醫療保險累計繳費年限男滿30年(360個月)、女滿25年(300個月)，且在本統籌地區的實際累計繳費年限不得少于15年(180個月)。

　　第十條繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。

　　實際繳費年限指從本統籌地區當地職工醫保制度實施后，用人單位和職工按規定在本統籌地區實際參保繳費的年限，包括按規定補繳后獲得的繳費年限。

　　視同繳費年限指在當地職工醫保制度實施前符合國家工齡認定政策的連續工齡，轉業和退伍軍人的軍齡及從異地轉入的參保人員在原參保地的實際繳費年限。

　　第十一條達到本辦法規定的繳費年限的退休人員，退休后用人單位和個人均不繳納醫療保險費，按規定享受職工醫療保險待遇。

　　第十二條參保人員達到法定退休年齡并辦理退休手續時，未達到規定繳費年限的，可一次性補繳不足年限的醫保費，也可繼續按照在職職工身份繳納醫保費。

　　一次性補繳不足年限的醫保費，以上年度在崗職工月平均工資為基數，按10%的繳費比例繳納。參保人員在用人單位工作期間應參保而未參保的年限由用人單位和職工共同繳納，其中單位繳納8%，職工繳納2%;其他不足年限由參保人員補繳。

　　第十三條參保人員跨統籌地區流動就業的，其職工醫保關系的轉移接續依照國家、省有關規定執行。

　　第十四條用人單位應當如實申報、按時足額繳納職工醫保費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

　　用人單位因合并、撤銷或改組(包括破產、關閉、兼并聯合、租賃、出售和進行公司制改造等)時，應當依法清償欠繳的職工醫療保險費和大額醫療保險費(包括已辦理退休手續但未辦理醫療保險清算的退休人員)。

　　第十五條參加職工醫保的人員不能同時參加城鎮居民醫療保險，不得重復享受醫療保險待遇，繳費年限不能互認。

　　第十六條　凡參加職工醫保的用人單位及個人，應當同時參加職工大額醫療保險。

　　第三章醫療保險待遇

　　第十七條參保人員在定點醫療機構發生的符合職工醫保藥品目錄、診療目錄、服務設施目錄以及我市有關規定的住院基本醫療費用，統籌基金起付標準以下的，由參保人員個人承擔;起付標準以上最高支付限額以下的，由統籌基金和參保人員按比例承擔。

　　統籌基金起付標準為一級醫療機構300元，二級醫療機構600元，三級醫療機構1000元。在同一年度內住院2次及以上的，起付標準按不同等級醫療機構起付標準減半。

　　職工住院基本醫療費用政策范圍內的甲類費用，一級定點醫療機構統籌基金支付90%，個人自付10%;二級定點醫療機構統籌基金支付88%，個人自付12%;三級定點醫療機構統籌基金支付85%，個人自付15%。職工住院基本醫療費用政策范圍內的乙類費用，統籌基金支付70%，個人自付30%。

　　參保人員因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費用并入住院醫療費用。

　　一個年度內統籌基金累計最高支付限額為12萬元。超過最高支付限額的部分，通過大額醫療保險、補充醫療保險等途徑解決。

　　第十八條職工醫保統籌基金支付醫療費的金額按自然年度核算。

　　第十九條建立職工醫保個人帳戶。在職人員(含已退休但未進行醫療保險清算的人員)以本人月繳費工資為基數，退休人員以本人上年底月基本養老金(退休費)總額為基數，未滿35周歲的按3%，年滿35周歲未滿45周歲的按3.5%，年滿45周歲未滿60周歲的按4.8%，年滿60周歲未滿70周歲的按5%，年滿70周歲的按5.2%的比例，從用人單位和職工個人繳納的醫療保險費中劃轉和補充資金。

　　第二十條 職工醫保個人帳戶按國家規定的城鄉居民活期存款利率計算利息，其全部儲存額屬個人所有，可以結轉使用和依法繼承。

　　個人賬戶使用范圍按國家、省等有關規定執行。

　　第二十一條由用人單位代扣代繳醫保費的參保人員，從繳費到賬的次月起開始享受醫療保險待遇。

　　靈活就業人員首次辦理職工醫保參保手續并繳費到賬后，從第7個月起開始享受醫療保險待遇。靈活就業人員因斷保欠費再次辦理參保手續的，可對斷保欠費進行補繳，斷保欠費時間不超過6個月的，從足額補繳到賬的次月起開始享受醫療保險待遇;斷保欠費時間超過6個月的，從足額補繳到賬后的第7個月起開始享受醫療保險待遇。不補繳或不足額補繳的，從再次參保繳費到賬后的第7個月起開始享受醫療保險待遇。

　　繳費中斷后補繳的，補繳時間計入實際繳費年限。補繳的醫療保險費按規定的比例劃分個人帳戶。補繳期間發生的醫療費用醫療保險統籌基金不予支付。

　　第二十二條辦理異地居住手續的或確需轉往本統籌地區以外住院治療或在外地突發疾病的，符合規定的醫療費用，在個人負擔10%后，其余部分按本辦法十七條規定辦理。統籌基金起付線標準按我市三級醫療機構執行，在同一年度內住院2次及以上的，起付標準減半。

　　第二十三條對符合職工醫保相關規定的參保人員，可以享受慢性病門診醫療待遇，待遇標準按現行政策規定執行。

　　第二十四條下列醫療費用不納入職工醫?；鹬Ц斗秶?/p>

　　(一)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應當由第三人負擔的;

　　(三)應當由公共衛生負擔的;

　　(四)在境外就醫的;

　　(五)其他不應納入醫?；鹬Ц兜摹?/p>

　　醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付?；踞t療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

　　第四章服務管理

　　第二十五條職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。

　　第二十六條 各級人社部門會同財政、衛生、食品藥品監管、物價等部門對定點醫療機構、定點零售藥店的服務和管理情況進行監督檢查及考核。

　　第二十七條各級醫保經辦機構負責與本統籌地區定點醫療機構、定點零售藥店簽訂服務協議，負責定點醫療服務機構醫療費用的審核、結算、支付管理工作。

　　第二十八條定點醫療機構和定點零售藥店應當建立和完善醫療保險內部管理制度，配備專職管理人員，做好醫保內部管理和服務管理工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，按要求及時、準確地向醫保經辦機構提供參保人員醫療、購藥費用等有關信息，積極配合醫保經辦機構的檢查和審核。

　　第二十九條醫保經辦機構與定點醫療機構結算醫療費用，應結合醫療保險基金收支預決算，實行總額控制管理的辦法。積極推進按人頭付費、按病種付費等付費方式改革，逐步建立復合型結算體系。

　　第三十條醫保經辦機構應建立和完善醫療服務費用談判機制與控制機制，以團購的形式代表參保人員與醫藥服務提供方進行談判，合理確定藥品、醫療服務和醫用材料支付標準，控制成本費用。

　　第三十一條醫保經辦機構應加強對定點醫療機構醫療服務行為的監管，完善監控管理機制，建立對醫療服務行為的實時監控體系。

　　第五章 醫療保險基金管理

　　第三十二條職工醫療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占和挪用。人社、財政部門應加強基金支出管理，任何單位和個人不得以任何借口擅自增加開支項目，提高支付標準。

　　第三十三條醫保經辦機構應建立職工醫?；痤A決算制度、財務會計制度和內部審計制度，做好醫療保險基金籌集、管理和支付工作。

　　第三十四條醫療保險經辦機構嚴格按照批準的預算執行，定期向上級有關部門報告預算執行情況，建立健全數據統計、運行分析、醫療保險基金風險預警制度。

　　第三十五條建立市級醫療保險風險調劑金制度，防范基金風險。市財政部門設立“醫療保險風險調劑金”專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。風險調劑金的上解、調劑和使用按相關規定執行。

　　第三十六條財政、審計部門應當按照各自職責，對職工醫療保險基金收支、管理和運行情況實施監督。

　　第六章附則

　　第三十七條搶救、治療突發性疾病流行或自然災害等造成的大范圍急、危、重病人所發生的醫療費用，由同級人民政府視具體情況統籌解決。

　　第三十八條 根據經濟社會發展和醫療保險制度運行情況，職工醫保繳費基數、繳費比例、繳費年限、個人賬戶劃分比例、統籌基金起付標準及支付比例等需要調整時，由市人社部門商有關部門擬定方案，報市政府批準后執行。

　　第三十九條人社部門可以根據本辦法制定實施細則及有關具體管理辦法。

　　第四十條本辦法自2015年7月1日起施行，有效期至2019年12月31日止。自本辦法實施之日起，市人民政府2002年12月17日發布的《宜昌市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》(市人民政府令第107號)同時廢止。