銅仁市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案為實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，推動醫療保險事業可持續發展，根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)

　　為實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，推動醫療保險事業可持續發展，根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、《省人民政府辦公廳關于印發<貴州省整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案>的通知》(黔府辦發〔2016〕52號)、《中共銅仁市委辦公室關于印發市委全面深化改革領導小組2017年工作要點的通知》(銅黨辦發〔2017〕52號)、《銅仁市人民政府辦公室關于印發銅仁市2017年深化醫藥衛生體制改革工作要點的通知》(銅府辦函〔2017〕14號)精神，積極穩妥推進我市城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度整合，建立城鄉一體化的城鄉居民醫療保障體系，結合我市實際，制定本實施方案。

一、目標要

求

（一）總體要求

認真落實中央、省委和市委全面深化改革的決策部署，整合城鄉居民基本醫療保險制度，在全市范圍內建立起統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現制度政策有效銜接、信息數據有機整合，充分發揮醫保對醫療、醫藥的調控引導和監督制約作用，推進“醫保、醫療、醫藥”三醫聯動改革，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫療保險體系持續健康發展。

（二）目標任務。

2017年9月30日前完成城鎮居民醫保和新農合履蓋范圍統一、繳費標準統一;2017年12月31日前完成基金管理統一、保障待遇政策統一、醫保目錄統一、定點管理統一;2018年1月1日起全面實現城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度市級統籌,執行統一的城鄉居民基本醫療保險政策，實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理的有機統一。

二、基本原則

（一）統籌城鄉、統一制度。

完善城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療的相關制度政策，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇，實現城鄉居民基本醫療保險制度可持續發展。加強基本醫療、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等制度銜接，強化制度建立和執行的系統性、整體性、協同性。

（二）積極穩妥、有序銜接。

立足我市經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，統一城鄉居民基本醫保制度政策，強化政策銜接，采取有力措施確保管理隊伍穩定、政策過渡穩定、社會反響穩定，實現城鄉居民基本醫療保險待遇不受影響、制度運行平穩。

（三）強化監管、規范運行。

整合期間，強化組織領導，明確職責分工，統籌協調、部門聯動、相互配合、密切協作、協同推進，嚴格基金管理、監督，落實工作責任，嚴肅工作紀律，確保按時完成整合任務。

（四）健全機制、提升效能。

不斷探索創新，完善籌資、管理、運行機制，管辦分開，健全服務監控系統，深化支付方式改革，加強監督管理服務能力建設，提高城鄉居民基本醫療保險的運行效率、服務水平和質量，實現精準化、規范化、標準化管理。

三、整合基本制度政策

（一）統一覆蓋范圍。

城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋全市區域內除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。包括農村居民、城鎮非從業居民、大中專院校就讀的在校學生、長期投資經商和務工的外來人員及未成年子女、以及國家和我省規定的其他人員。參保居民不作城鄉戶籍限制和區分。農民工和靈活就業人員可自主選擇參加職工基本醫療保險或城鄉居民醫療保險。健全完善城鎮職工和城鄉居民參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。港澳臺人員、外籍人員已參加我市城鎮職工基本醫療保險的，其配偶和子女可參加我市城鄉居民基本醫療保險。

　　牽頭單位：市人力資源和社會保障局、市衛生計生委;責任單位：各區(縣)政府、銅仁高新區管委會、大龍開發區管委會

（二）統一籌資政策。

城鄉居民醫保實行個人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持和資助。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重，逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的動態調整機制。全市個人(含學生、兒童)執行統一的繳費標準和財政補助標準。城鄉居民醫保實行年繳費制度，每年9月至次年2月為下一年度的參保繳費期。城鄉居民以家庭、學校為單位參加城鄉居民基本醫療保險，實行個人身份證實名登記制度，實行自然年度(學年)繳費制度。新生兒按規定辦理城鄉居民醫保參保繳費手續，自出生起享受基本醫療保險及重大疾病保險待遇。對城鄉居民中特困供養人員、民政部門認定的低保對象、扶貧部門建檔立卡貧困戶(含脫貧戶和未脫貧戶)、低收入家庭60周歲以上老年人、重度殘疾人、計生‘兩戶’和當地政府批準的其他人員，參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，由民政、衛計、殘聯等部門按有關規定予以資助參保。2017年9月1日起執行新籌資標準。

　　牽頭單位：各區(縣)政府、銅仁高新區管委會、大龍開發區管委會、市人力資源社會保障局、市衛生計生委;責任單位：市財政局、市民政局、市殘聯

（三）統一保障待遇。

按照保障適度、收支平衡、保障可持續性和醫保待遇總體不降低的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準，2018年1月1日起執行統一的城鄉居民基本醫療保障待遇。統一實行級差支付補償政策，拉開不同級別醫療機構間的基金支付(報銷)標準和比例差距，推進分級診療，引導合理就醫。進一步完善普通門診、慢性病門診、特殊病種大額門診統籌支付政策，逐步提高門診保障水平。制定統籌區域定點醫療機構住院支付標準，穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。完善城鄉居民大病保險制度，進一步擴大大病保險的支付范圍，對城鄉困難群體降低起付標準，適當提高支付比例，不斷提高保障水平。

　　牽頭單位：市合醫辦、市人力資源社會保障局、市衛生計生委;責任單位：各區(縣)政府、銅仁高新區管委會、大龍開發區管委會

（四）統一醫保目錄。

按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。從2018年1月1日起，執行全省統一的城鄉居民基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄和醫療服務設施目錄。

　　牽頭單位：市醫改辦、市人力資源社會保障局、市衛生計生委

（五）統一定點管理。

按照省定點醫療機構管理指導意見，進一步建立完善定點醫藥機構準入條件、評估機制和協議管理辦法，建立健全談判協商、風險分擔、考核評價機制和動態管理機制。非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等定點管理政策。將政府辦基層醫療機構及社會資本舉辦的承擔基本醫療衛生服務的社區服務機構納入城鄉居民醫保定點管理。

　　牽頭單位：市醫改辦、市人力資源社會保障局、市衛生計生委;責任單位：各區(縣)政府、銅仁高新區管委會、大龍開發區管委會

（六）統一基金管理。

按照貴州省城鄉居民醫?；鸸芾磙k法，城鄉居民基本醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和預決算管理制度。城鄉居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理?；皙毩⒑怂?、任何單位和個人不得擠占挪用。結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵偱以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。當期出現資金缺口，按隸屬關系，分別由各級政府按規定解決。強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。

　　牽頭單位：市財政局;責任單位：市人力資源社會保障局、市衛生計生委、各區(縣)政府、銅仁高新區管委會、大龍開發區管委會

四、提升服務效能

（一）提高管理和經辦能力。

城鎮居民醫保在現有市級統籌的基礎上，提高管理經辦能力，做好異地就醫結算服務。市政府制定新農合基金市級統籌方案，統一基金管理、補償政策，制定工作流程，根據統籌管理經辦需要，合理配置經辦機構編制，加強經辦能力建設。充分發揮市場機制作用，鼓勵采取政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保經辦服務。

（二）實現信息共享。

城鄉居民醫療保險經辦機構按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的要求，盡快完成省、市、縣城鎮居民醫保和新農合信息管理系統改造，實現參保信息共享，杜絕重復參保。推動城鄉居民醫保信息系統與定點醫療機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享。做好城鄉居民基本醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。加強信息安全和患者信息隱私保護。在城鄉居民基本醫療保險信息管理系統統一前，信息系統設立過渡期內原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療信息系統同時運行，確保參保人員待遇不受影響，相應軟件公司應確保整合期間系統運行平穩安全。

（三）完善支付方式。

推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，規范定點醫療機構診療服務行為，控制醫療費用不合理增長。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準。

（四）加強醫療服務監管。

建立健全醫療服務評價監管體系，完善城鄉居民醫保服務監管辦法，全面加強醫療服務管理。充分運用協議管理，利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，加強醫保對醫療服務行為的監督制約。

五、強化實施保障

（一）提高認識、加強組織領導。

各級政府和有關部門要統一思想，將整合城鄉居民基本醫療保險制度作為全面深化改革的重要工作，充分認識整合的重要性，切實加強城鄉居民醫保整合工作的組織領導和工作部署，明確各級各部門的職責分工，注重制度整合的系統性、整體性、協同性，強化督導調度，做好分類指導和服務監管，做到統籌協調、相互配合、密切協作、系統推動，確保各項政策措施及時落實到位，提升管理服務效能和質量，確?；鸢踩?，參保人員就醫結算不受影響。

（二）明確職責、落實職能分工。

市人力資源和社會保障局負責城鄉居民醫保制度整合工作的總體統籌。市人力資源和社會保障局會同市衛生計生委具體組織實施城鄉居民醫保“六統一”工作，制定出臺相關配套政策措施，加強制度整合前后的銜接。市財政局負責落實、指導設立城鄉居民基本醫療保險基金市級財政專戶(賬)，按規定做好籌集城鄉居民基本醫療保險政府補助資金保障工作，會同市人力資源和社會保障局、市衛生計生委落實基金管理辦法，做好基金運行及會計核算等監管工作。市發改委負責將城鄉居民醫保制度整合納入經濟社會發展等專項規劃，加強醫保定點醫療機構收費管理和醫療服務價格調整等工作。市民政局負責落實城鄉低保等困難對象參保繳費資助、醫療救助制度工作。市教育局負責督促學校加大政策宣傳力度，積極指導學生自愿參保工作。市審計局負責做好城鄉居民醫?；饘徲嫻ぷ?。

（三）強化宣傳、做好輿論引導。

堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉居民基本醫療保險制度對深化醫藥衛生體制改革、增進全市人民群眾健康福祉的重大意義，切實做好政策解讀，提高社會知曉率，合理引導社會預期，為整合城鄉居民醫保制度工作營造良好的社會氛圍。