渭南市城鎮居民基本醫療保險醫療管理試行辦法根據《渭南市實施城鎮居民基本醫療保險試行辦法》，制定本辦法。

　　第一條 根據《渭南市實施城鎮居民基本醫療保險試行辦法》，制定本辦法。

　　第二條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金主要保障居民住院和門診緊急搶救、門診大病醫療。

　　第三條 住院管理

　　(一)就醫醫院：城鎮居民住院實行社區醫療服務中心和一級醫院首診制和轉院登記審批制度。

　　參保居民需就診時，可在市、縣(市、區)醫保經辦機構定點的社區醫療服務中心或一級醫院就診，因病情確需住院并符合住院指征的，由接診醫生開具入院證，患者憑入院證、個人醫保IC卡等資料，到定點醫療機構醫保辦辦理住院登記手續。需在二級以上醫院住院的，應持有首診醫院的轉院證明。

　　急診搶救病人可在就近醫療機構搶救治療?；颊呒覍賾谌朐汉笕齻€工作日內(節假日順延)向參保所在地勞動保障工作站(所)報告，勞動保障工作站(所)上報縣(市、區)醫保經辦機構登記，待病情穩定后轉入定點醫療機構治療。

　　(二)異地就醫：參保居民因探親、學習等原因長期在外地居住的(不含出境、出國人員)，可在當地選擇1-2家定點醫療機構作為就診醫院，報縣級城鎮居民醫療保險經辦機構備案。因病情須住院時，應在住院三日內告知參保所在地勞動保障工作站(所)登記。

　　(三)轉院就醫：實行雙向轉診管理。

　　堅持逐級轉診。社區醫療服務中心和一級醫院、二級醫院、三級醫院執行依次逐級轉院原則。因病情需要確須轉入上一級醫院治療的，由主治醫生提出轉院意見，醫院醫保辦登記后方可轉院。須轉向市外醫院治療的，經縣級綜合醫院會診，主管院長簽字后，報縣(市、區)醫療保險經辦機構審批。經二級以上醫療機構診療病情緩解或康復、維持治療的患者，應及時轉至社區醫療服務中心或一級醫院診治。

　　各定點醫療機構要嚴格控制轉院率。社區衛生服務中心和一級醫院轉院率應控制在30%以內;二級醫院的轉院率應控制在10%以內;三級醫院轉院率應控制在3%以內。

　　(四)住院費用結算

　　城鎮居民住院醫療費用結算實行確定起付標準、超過起付標準以上部分依醫院級別按比例支付以及最高支付限額控制的辦法。

　　1、定點醫療機構起付金按以下標準執行：鄉鎮衛生院、社區醫療服務中心150元;一級醫院300元;二級醫院400元;三級醫院550元。市外定點醫療機構起付金按以下標準執行：社區醫療服務中心200元;一級醫院350元;二級醫院500元;三級醫院650元。

　　2、起付標準以上至最高支付限額以下的符合規定的住院醫療費用，在不同級別的定點醫療機構,按以下規定和比例支付:

　　(1)城鎮非從業居民

　　社區衛生服務機構,統籌基金支付70%,個人承擔30%;

　　一級醫院,統籌基金支付60%,個人承擔40%;

　　二級醫院,統籌基金支付50%,個人承擔50%;

　　三級醫院,統籌基金支付40%,個人承擔60%;

　　(2)少年兒童統籌基金支付比例按城鎮非從業居民相應標準提高5%執行。

　　3、城鎮居民住院醫療費實行年度內最高支付限額(含住院和門診大病基金支付總額)：一個年度內城鎮居民住院費用基本醫療保險基金最高支付限額為30000元;學生兒童住院最高支付限額為60000元。

　　4、結算程序：

　　市內就醫：參保居民在市內定點醫療機構發生的住院費用，在辦理出院結算手續時,屬個人負擔部分,從個人所交押金中多退少補;屬統籌基金支付的部分,由縣(市、區)醫保經辦機構與定點醫療機構結算。

　　縣(市、區)醫保經辦機構在與定點醫療機構結算時，扣除應支付費用的5%留作城鎮居民基本醫療保險服務協議保證金，待年底考核后按有關規定撥付。

　　市外就醫：參?；颊呓浥鷾试诒臼型舛c醫院住院發生的醫療費用，先由患者全額墊付，出院后將相關資料(轉院證明、急診證明、病歷復印件、出院證明、費用明細清單、處方、發票、醫?？?證)等)報勞動保障站(所)，勞動保障站(所)收集造冊后報縣(市、區)醫保經辦機構審核報銷，并負責報銷費用的發放工作。

　　各級醫療保險經辦機構一律不得借支和預付個人住院費用。

　　5、參保居民轉入上一級醫院住院治療，只需補繳轉入醫院與轉出醫院起付金標準差額;病情穩定后轉入下一級定點醫院住院治療，不再繳納起付金費用。

　　6、渭南市城鎮居民基本醫療保險住院藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍等參照我市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。在國家關于學生兒童用藥目錄和診療項目未出臺前，根據病情需要可合理用藥(進口藥除外)。

　　特檢特治和特殊材料管理參照我市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

　　7、對持續參保居民實行住院起付金優惠政策。連續繳費滿5年的居民，住院起付金統一降低100元;連續繳費滿10年的居民，住院起付金統一降低150元。

　　8、未辦理轉診轉院登記審批手續擅自在轄區外住院治療的，以及未經批準在市內非定點醫院發生的住院費用，醫?；鸩挥柚Ц丁?/p>

　　9、各縣(市、區)參保居民住院醫療費用，每季度初由市醫療保險經辦處向所在縣(區)醫保經辦機構提前預付，每季度末審核結算?？h(市、區)醫療保險經辦機構應在次月5日前將上月參保居民發生的住院費用和門診大病費用支付審核表等資料上報市醫療保險經辦處，市醫療保險經辦處進行抽查復核，提出復核意見，并在季末按復核費用結算。對在審核過程中把關不嚴、造成基金損失的，要對有關機構和人員予以通報批評并責成其整改，追回相關費用。

　　第四條 定點醫藥機構管理

　　城鎮居民基本醫療保險對醫療機構和零售藥店實行定點管理。凡取得渭南市城鎮職工基本醫療保險的定點醫療機構和定點零售藥店都可成為城鎮居民的定點醫療、定點藥品服務機構，名稱規范為“渭南市城鎮基本醫療保險定點醫療機構”、“渭南市城鎮基本醫療保險定點零售藥店”，統一換發掛牌，管理按《渭南市城鎮職工定點醫療機構管理辦法》、《渭南市城鎮職工定點零售藥店管理辦法》執行。

　　社區醫療服務中心、鄉鎮衛生院按照《渭南市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理試行辦法》規定，可申請渭南市基本醫療保險定點醫療機構，取得定點資格后，可為廣大參保人員提供醫療服務。

　　第五條 醫療管理與監督

　　各級勞動保障行政部門要加強監督檢查，加強經辦隊伍建設，嚴格執行政策，強化業務管理，規范業務流程，提高工作效率。要確?；鸬暮侠碇Ц逗桶踩\行。

　　第六條 本辦法從2008年 7月1日起試行。