雙鴨山市建立城鎮職工基本 醫療保險制度實施方案按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)文件精神和《黑龍江省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》(黑政發[1999]57號)

　　為在我市全面推行城鎮職工基本醫療保險制度，按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)文件精神和《黑龍江省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》(黑政發[1999]57號)的要求，結合我市實際情況，制定本方案。

　　一、改革的指導思想、目標、原則

　　(一)指導思想。

　　以國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》精神為指導，緊密結合雙鴨山市經濟發展的實際，積極穩妥地推進城鎮職工基本醫療保險制度改革，建立適應社會主義市場經濟體制，保障廣大職工基本醫療需求的城鎮職工基本醫療保險制度。

　　(二)職工基本醫療制度改革的目標

　　根據財政、用人單位和個人的承受能力，建立保障城鎮所有職工基本醫療需求、覆蓋全體勞動者、由社會統籌醫療基金和個人帳戶相結合的基本醫療保險制度。

　　(三)職工基本醫療保險制度改革遵循的原則。

　　1、基本醫療保險的水平要與我市現階段社會經濟發展水平相適應。

　　2、實際屬地化管理，雙鴨山市行政區域內所有用人單位(機關、事業、企業、社會團體、民辦非企業單位和中省直行業等)及其職工都要參加基本醫療保險。

　　3、現階段實行市、縣兩級統籌，以后逐步過渡到市級統籌。堅持市與縣基本醫療保險制度改革統一政策，統一制度，分別管理。

　　4、基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔。

　　5、基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合，由醫療保險經辦機構根據“以收定支，收支平衡”的原則統一籌集、支付和管理。

　　6、建立醫、患、保三方的制約機制。深化醫療機構改革，加強內部管理，提高醫療服務質量和工作效率;強化堅督管理手段，遏止浪費;建立健全對醫療機構的合理補償機制。

　　二、主要內容

　　(一)覆蓋范圍。

　　職工基本醫療保險實行屬地化管理。城鎮職工基本醫療保險參保范圍為雙鴨山市行政區域內城鎮所有用人單位(包括中省直行業)：市直和縣、區機關，市直、中省直、縣、區事業單位，中省直、國有(雙鴨山礦務局現階段可實行內部統籌，待時機成熟時，逐步過渡到市級統籌)、集體、股份合作、股份制、外商投資、私營企業等，社會團體;民辦非企業單位及其職工都必須參加基本醫療保險，已參加養老保險的個體經濟業主及其從業一年以上的人員可參加醫療保險;鄉鎮企業中，在城鎮注冊、具有一定生產規模，職工隊伍相對穩定，并具備可持續發展能力的也要納入醫療保險范疇。

　　(二)統籌層次。

　　基本醫療保險基金實行市級統籌。現階段采取市區與縣級并存的統籌層次，全市要堅持統一政策、統一制度、同步運作、分別管理。待縣域經濟發展水平和職工工資水平逐步接近或平衡時，再逐步向市級統籌過渡。

　　(三)基本醫療保險基金籌集。

　　1、基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位為全部職工(含退休職工)繳納上年度工資總額的6%，職工個人為本人繳納上年度工資總額的2%。

　　退休人員(含符合國發[1978]104號文件規定的退職人員)參加醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。

　　隨著經濟發展，職工收入的變化，用人單位和職工的繳費率可作相應調整。

　　2、用人單位月繳費工資基數高于當地職工月平均工資300%的，超過部分不繳納基本醫療保險費。低于當地職工月平均工資60%的，按照當地上年度職工月平均工資的60%繳納基本醫療保險費。

　　3、私營企業、外商投資企業人員以統籌地區上年度社會平均工資為繳費基數，按上述比例繳納基本醫療保險費。

　　4、基本醫療保險費的收繳。個人繳費部分由用人單位代扣，用人單位繳費部分連同本單位個人繳費部分一并由醫療保險經辦機構指定的銀行代為征繳。參保單位年初一次性按時足額繳納基本醫療保險費。

　　5、基本醫療保險費的列支渠道。國家機關、全額預算管理事業單位納入財政預算，在社會保障醫療保險費科目中列支;差額預算管理事業單位，由用人單位列支;自收自支預算管理的事業單位，由單位自有資金渠道列支;企業由在職職工福利費中列支。

　　6、在職職工工資總額嚴格按國家規定的統計口徑確定。

　　(四)基本醫療保險基金構成。

　　醫療保險基金，是指用人單位和個人繳費所形成的全部基金，其基本結構分為二部分。

　　1、社會統籌醫療基金。醫療保險機構從用人單位為職工繳納的醫療保險費中提取70%作為社會統籌醫療基金。

　　社會統籌醫療基金由全體參保人員共同享有，帶有強烈的共濟性質，由醫療保險經辦機構集中管理，根據基本醫療需要，統一調劑使用。

　　2、個人醫療帳戶基金。醫療保險機構將用人單位繳費的30%劃入個人帳戶，與在職職工個人繳費的2%(上年度工資總額)，共同構成個人醫療帳戶基金。

　　在職職工按45歲以下(含45歲)和45歲以上劃分兩個年齡段，記入不同的繳費比例：45周歲(含45周歲)以下的在職職工按本人上年度工資總額的2.7%劃入個人帳戶，45周歲以上的在職職工按本人上年度工資總額的3.2%劃入個人帳戶。

　　退休人員按本人上年度退休費的3.3%作為個人醫療帳戶基金，由用人單位繳費記入。

　　個人帳戶歸個人所有，可以結轉使用和繼承，但不得提取現金，參保單位職工工作調動時，其個人帳戶結余額可隨同轉移。

　　(五)基本醫療保險基金支付方式。

　　基本醫療保險基金的統籌基金和個人帳戶實行分別核算、分別管理、互不擠占的方式運行。

　　1、個人帳戶主要支付門診醫療費用。門診醫療費支付：參保職工在定點醫療機構和藥店發生的門診醫療費、藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。

　　對限定的個別門診慢性病個人帳戶支付不足時，可從統籌基金中予以限額補助。

　　2、統籌基金主要用于支付住院醫療費用。住院醫療費用支付：參保職工在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院費用，先由職工個人承擔一定數額的醫療費，稱為住院醫療費用起付標準。

　　起付標準為本市上年度職工平均工資的10%。參保職工住院醫療，一年內首次住院一律自付500元(三級醫院)，第二次(含以后)為400元，在二級、一級醫院相應遞減100元，退休人員也按上述起付標準遞減100元。

　　起付線以上至封頂線以下醫療費用，個人負擔的比例隨醫療費用的升高而分檔累加(頭兩檔)或遞減(后兩檔)，體現出常見病個人多負擔一些，而大病、重病風險共擔的原則。

　　起付線以上至3000元，個人負擔20%;超過3000元以上至6000元，個人負擔25%;超過6000元至10000元，個人負擔15%;超過10000元以上至15000元，個人負擔10%。

　　退休人員在各費用段的自負率比在職職工降低2個百分點。

　　對參保職工在二級、一級醫療機構住院的自付率比在三級醫院逐級降低2個百分點。

　　住院期間進行特殊檢查、特殊治療的醫療費用(單次檢查、單次治療超百元)個人自付率為30%。

　　轉外地住院費用比在本市內增加10%，具體辦法另行制定。

　　易地安置人員參加醫療保險辦法另行制定。我市統籌基金的最高支付限額為上年度職工平均工資的4倍，即15000元為封頂線。超過最高支付限額的醫療費用，不得從統籌基金支付，應通過個人、用人單位補充醫療保險、公務員補助、大病統籌救濟保險等途徑解決。

　　對符合基本醫療保險相關政策的門診個別慢性病(心腦血管疾病、糖尿病、各種腫瘤化療、傳染病恢復期治療等)的醫療費用，個人帳戶支付不足時，超過個人年工資總額5%以上部分，從統籌基金中按60%比例支付，最高限額為1200元。

　　(六)基本醫療保險費用結算。

　　醫療保險經辦機構要按照“以收定支，收支平衡”的原則，來確定基本醫療保險基金的支出總量，并根據定點醫療機構的不同級別和類別以及所承擔的基本醫療保險服務量，預定各定點醫療機構的定額控制指標。具體結算方式可采取總額預付結算為主，服務項目結算、服務單元結算相結合的方式，合理制定基本醫療保險費用的結算標準，并在醫療保險經辦機構和定點醫療機構簽訂的協議中明確雙方的責任、權利和義務。根據國務院五部委《關于加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理的意見》和我省《實施細則》，結合我市的實際和基本醫療保險基金支出管理的需要，另行制定我市的基本醫療保險費用的結算管理細則。

　　(七)建立補充醫療保險、大病救助金制度和分層次醫療保險以及商業醫療保險等制度。

　　為了滿足不同層次的醫療需求，在參加基本醫療保險的基礎上，特殊行業(特殊行業是指照章納稅，并完成稅收任務，職工工資達到當地平均工資水平以上的企業單位)可以為職工繳納補充醫療保險費。補充醫療保險費在工資總額4%以內部分，從職工福利費中列支。福利費不足列支部分，行政事業單位從單位正常經費中列支，企業經同級財政部門核準后列入成本。