常州市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法為完善我市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理，規范醫藥機構醫保服務行為，根據《人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》

　　第一章 總則

　　第一條 為完善我市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理，規范醫藥機構醫保服務行為，根據《人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》(人社部發〔2015〕98號)、《省人力資源社會保障廳轉發人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理指導意見的通知》(蘇人社發〔2016〕103號)等有關規定，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱基本醫療保險定點醫藥機構(以下簡稱“定點醫藥機構”)是指符合基本醫療保險制度和管理要求，與社會保險經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)簽訂服務協議的醫療機構和零售藥店。

　　第三條 服務協議管理遵循以下基本原則。

　　(一)公平競爭，擇優簽約。遵循公平、公正、公開、競爭原則，綜合醫藥機構的服務能力、服務規模、服務特色、價格收費等方面因素，經溝通協商，擇優簽訂服務協議。

　　(二)優化服務，強化監管。將優化工作流程與強化監管力度并舉，引入社會多方參與的評估及監督機制，規范醫藥機構服務行為，提高管理效率。

　　(三)統籌兼顧，促進發展。兼顧衛生服務規劃和參保人就醫購藥需求，支持社區衛生服務機構、護理院、養老機構(單位)內設醫療機構等承擔公共衛生職能或民生實事項目的醫藥機構建設，促進基層衛生及醫養融合事業健康發展。

　　第二章 服務協議簽訂

　　第四條 醫藥機構符合以下服務標準的可提出服務協議簽訂申請。

　　(一)經衛計等行政部門批準的正常對外營業或經軍隊主管部門批準并經衛計部門備案有資格開展對外服務的醫療機構;經藥監、工商等行政部門批準的正常對外營業并通過《藥品經營質量管理規范》(GSP)認證，且經營范圍不超過《藥品經營許可證》和《營業執照》中規定的藥品、醫療器械、消殺類和保健食品的零售藥店。

　　(二)遵守國家、省和市有關醫藥服務、醫藥價格、社會保險法等各項法律法規規定，有健全和完善的醫藥服務管理制度。

　　(三)嚴格執行醫療保險有關政策規定，配備專(兼)職醫療保險管理人員，建立與醫療保險要求相適應的內部管理制度，提供的服務符合我市基本醫療保險管理要求。

　　(四)具備健全的信息系統和技術維護能力。能按醫保聯網結算接口要求規范自身信息系統并及時根據政策調整情況積極配合改造;能嚴格按照醫保目錄管理要求匹配對照自身信息系統目錄;能按規定要求配備相應軟、硬件及視頻監控設備，用于醫保聯網結算的電腦設備、操作系統、網絡設備、通訊線路、讀卡器性能指標項要求符合人社部門信息管理規定的標準。

　　(五)具有合法穩定的執業場所。屬于租賃用房的，從遞交申請資料之日起計算，場所使用權或租賃合同的剩余有效期限有2年以上。

　　(六)符合擇優標準要求。擇優標準由人社部門結合各類醫藥機構服務能力、服務信譽等情況另行制定，并向社會公布。

　　第五條 服務協議簽訂流程可采取邀請相關職能部門、行業協會、醫保專家或參保人等第三方參與的方式開展多方評估，做到程序公開透明、結果公正合理。

　　(一)發布公告。

　　經辦機構負責受理醫藥機構的簽約申請，并將相關要求通過人力資源和社會保障門戶網站等渠道向社會公布。采取集中受理方式的，受理次數原則上每年不少于2次，并提前15日以上發布集中受理公告，明確集中受理的內容、要求等相關事項。

　　(二)提出申請

　　符合條件并自愿申請的醫藥機構須按要求提供真實完備的申請資料。提供虛假材料的，一經查實，不予簽約，2年內不接受該醫藥機構及同一法定代表人或負責人的其他醫藥機構提出的申請。

　　(三)服務準備

　　申請材料符合要求的醫藥機構應積極準備醫保服務管理、信息網絡建設等醫保服務準備的相關工作。確定已完成各項服務準備工作的醫藥機構應及時向經辦機構提出評估申請，如在6個月內仍未提出評估申請的視作放棄此次簽約申請。

　　(四)評估簽約

　　根據醫藥機構提出的評估申請，經辦機構應在60日內組織完成對申請單位服務條件、服務準備等方面的綜合評估，如情形特殊，可延長30日。經綜合評估符合要求的，雙方協商談判，15日內簽訂服務協議，開通醫保刷卡服務。如在規定時間內綜合評估不符合要求或協商談判未達成一致的，不予簽訂服務議。

　　(五)名單公布

　　定點醫藥機構名單由經辦機構向社會公布，接受公眾監督。

　　第三章 服務協議內容

　　第六條 定點醫藥機構實行服務協議管理，服務協議應明確雙方的責任、權利和義務，經辦機構和定點醫藥機構應嚴格遵循服務協議的約定，認真履行服務協議。

　　第七條 服務協議內容除包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外，要適應預算管理、付費方式改革、醫藥價格改革、醫保醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求，細化總額控制指標，具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、目錄管理、監督檢查、醫保醫師管理、信息數據傳輸標準等內容，并根據醫保政策和管理的需要適時補充完善。

　　第八條 經辦機構根據參保人實際需求及基本醫療保險業務發展布局需要，針對醫藥機構的類型、服務規模、服務能力、服務質量、服務特色等情況對定點醫藥機構進行分類管理，綜合確定其醫療保險服務范圍，并結合管理水平、服務信譽、考核情況等因素進行動態管理。

　　第九條 定點醫藥機構涉及名稱、法定代表人/負責人、地址、核定床位數、診療科目、醫療機構類別、等級等事項發生變化的，應自主管部門核準變更之日起15日內，持相關變更證明材料至經辦機構辦理變更手續。定點醫藥機構因違規被調查、處理期間不得申請變更信息。

　　第十條 定點醫藥機構經相關行政部門批準暫停服務或其他原因需暫停醫保服務的，應當在15日內，向經辦機構提出申請，經協商一致，可中止醫保服務協議，最長不超過6個月，超過6個月未恢復正常服務的視為自動解除服務協議。

　　第十一條 定點醫藥機構出現撤銷、關閉或其他不能提供醫保服務的情形的，應在15日內向經辦機構備案，經辦機構予以解除服務協議。

　　第十二條 服務協議有效期一般為2年，經辦機構亦可通過長期協議與短期(如年度、季度、月)協議相結合的辦法探索動態協議管理。履行期間，協議雙方協商簽訂的補充協議具有同等法律效力。協議到期后定點醫療機構應按要求及時與醫療保險經辦機構續簽協議，逾期30日仍未按要求續簽的，視為放棄續簽服務協議。

　　第四章 服務協議管理

　　第十三條 定點醫藥機構為參保人提供服務時應符合以下要求。

　　(一)嚴格執行人社、衛計、藥監、物價等相關部門政策法規規定并認真履行服務協議。

　　(二)實行費用清單制，并按要求及時準確向經辦機構提供參保人醫藥費用發生情況等有關信息。

　　(三)嚴格執行基本醫療保險各項政策規定，在參保人就診結算醫藥費用時認真核驗社會保障卡。

　　(四)定點零售藥店對參保人購買的處方藥和非處方藥的費用應實行分類管理、單獨建賬。

　　(五)為參保人提供的服務應做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫的參保人;因病情需要須使用醫保范圍外的醫療服務項目和藥品的，應事先征得參保人或其家屬的書面同意。

　　(六)其他協議約定的醫保服務管理要求。

　　第十四條 經辦機構應逐步建立完善醫保服務質量考核機制，提高定點醫藥機構自主管理意識;按照相關管理規定及服務協議約定，多渠道加強對定點醫藥機構醫保服務行為的監管;按照屬地管理為主的原則，對轄區范圍外的醫藥機構，采取定點互認、委托監管等方式，提高經辦管理效率。

　　第十五條 經辦機構對違反服務協議約定的定點醫藥機構，可根據違約情節輕重，相應采取約談、警告、責令限期整改、暫停撥付結算費用、拒付費用、要求支付違約金、減少服務范圍、中止服務協議、解除服務協議等措施規范管理。

　　第十六條 定點醫藥機構出現以下情形之一行為的，除按相關規定處理外，經辦機構予以解除服務協議，2年內不接受該醫藥機構及同一法定代表人或負責人的其他醫藥機構提出的申請。涉及違法違規須作進一步處理的，移交相關部門按規定處理。

　　(一)采取虛構、篡改申請資料等不正當手段成為定點醫藥機構被查實的。

　　(二)同一協議期內違反協議約定被中止服務協議累計2次的，或連續協議期內違反協議約定被中止服務協議累計3次的。

　　(三)其他違反協議約定、違法違規等行為須解除服務協議的。

　　第十七條 各地區社會保險行政部門根據社會保險法等相關法律法規的規定，通過調查、抽查等多種方式對經辦機構和定點醫藥機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查，并拓寬監督途徑，暢通舉報投訴渠道，有違法違規行為的，依法作出行政處罰決定;涉及其他行政部門職責的，移交相關部門;涉嫌犯罪的，移送司法機關。

　　第五章 附則

　　第十八條 工傷保險、生育保險及其他參照基本醫療保險管理的單位參照本辦法實行服務協議管理。

　　第十九條 本辦法實施前已納入協議管理的定點醫藥機構需繼續履行服務協議的，可繼續按原規定的標準簽約，或申請按本辦法規定的服務標準重新評估合格后簽約;如涉及名稱、法定代表人/負責人、地址三項之一變更或中止服務協議期滿后申請恢復的，須按照本辦法規定的服務標準重新評估，經評估符合要求的繼續履行服務協議，否則解除服務協議。

　　第二十條 本辦法自公布之日起30日后執行。以前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。