“蘊含錯誤激勵機制的薪酬制度導致的行為扭曲，是我國醫療領域當前存在的各種問題的總根源。”在5月20日召開的清華大學醫院管理與教育高峰論壇上，北京市衛生計生委員會副主任鐘東波說。鐘東波將我國公立醫院醫生薪酬制度總結為三大特征：“低水平”“經濟掛鉤”“不透明”。而這三大特征也導致了這些公立醫院醫生薪酬制度的弊端。

其中，“低水平”是指醫生收入較低，根據去年國務院發展研究中心的研究，OECD(經濟合作與發展組織，是由35個市場經濟國家組成的政府間國際經濟組織)的國家，醫生這個職業的薪酬水平是社會平均工資的2.5～4倍，而我國不到兩倍。“不透明”則是指醫生的各種灰色收入，包括紅包、回扣等。

鐘東波指出，“低水平”容易導致醫生正規工作努力程度下降，包括減少出普通門診，樂于增加特需醫療，“這不符合公立醫院的定位”。而“不透明”的情況使政府無從知曉醫生具體收入是多少，從而也無法對其進行調控。

但是，在鐘東波看來，最大的弊端則在于公立醫院的逐利機制。

“經濟掛鉤”是要害問題

“經濟掛鉤”是指將醫生的收入與其對醫院的貢獻掛鉤，鐘東波指出，“非營利機構的基本特征是結余不可分配，但是我們的公立醫院收入結余拿出來分配，這違背公立機構的分配制度。”

一些醫院為了增加收入，“開始挑肥揀瘦，選擇性提供服務，根據利潤率調整服務內容和數量，增加高利潤率的服務，減少公益性的服務。比如兒科收入低、成本高、風險高，所以減少提供。很多醫院兒科本來很全的，最后縮減到沒有。”鐘東波坦言。

鐘東波還補充說：“此外，還容易產生‘過度醫療’(大處方、貴重藥、濫檢查)，個別專家熱衷于給有錢人看病，一些醫生誘導病人需求等一系列問題。”在這樣的醫療環境下，就容易產生患者對醫生的不信任問題，加劇醫患矛盾。

薪金制是公立醫院改革方向

所謂“薪金制”就是固定薪酬，也就是說醫生的工資中沒有績效的部分，每月(年)領取固定的薪水。鐘東波解釋道：“其核心理念是不得將醫生個人收入與醫院經濟收入掛鉤。”

世界知名醫療機構梅奧診所，目前采用的是薪金制，醫生并不從他們為患者提供的診療建議里獲取收益。在沒有經濟利益的干擾下，就可以使醫生的行醫行為更加純粹，這樣一方面可以使患者信任醫生，同時還可以加強醫生之間的團隊合作。

鐘東波說：“(梅奧的)一個醫生將患者推薦給另外一個醫生只是因對他更合適，而不是其他原因。”

同時，薪金制還許醫生以高水平的工資承諾。“政府、社會許醫生以高薪，醫生給社會以忠誠和醫德，這是一個社會契約。”在鐘東波看來，薪金制是保護醫務人員臨床決策免受經濟利益干擾與影響的重要制度安排，是職業道德與專業精神的守護神。一旦偏離薪金制，患者利益至上、堅守醫德、遵守醫療規范就會變成一件非常難的事情。薪金制也可以保證醫生收入的“透明化”。

薪金制容易讓人詬病的地方是，不能調動員工的積極性，易出現吃大鍋飯、養懶人的問題。鐘東波認為，如果薪金制是高水平的，同時加上嚴格的準入資格管理與激烈的崗位競爭，是可以彌補短板的。

崗位薪金制和績效薪金制的權衡

目前，福建省三明市對公立醫院醫生的薪酬制度作出了改革嘗試，醫生的收入與藥品、耗材、檢查和化驗不掛鉤，但是與醫務性收入掛鉤。三明市各家公立醫院建立了符合本院特點的臨床醫師類、技師類醫務人員考核體系，按照級別和崗位，實行四個等級的年薪制，主任醫師最高年薪25萬元，副主任醫師最高年薪20萬元，主治醫師最高年薪15萬元，住院醫師最高年薪10萬元，每一級別內再設若干檔次，具體由醫院自行確定，所需資金由醫院負擔。各醫院所有人員的工資總額的確定，與當年醫務性收入、院長年度考核百分值、工資總額比率、工資總額調整系數掛鉤。

三明市的這種嘗試其實是一種向“純薪金制”的過渡，屬于績效薪金制。而梅奧診所實施的就是一種“純薪金制”，即崗位薪金制，醫生的收入沒有任何績效成分。目前，我國內地只有香港大學深圳醫院實行這樣的薪酬制度。該醫院按職系分類分級設定崗位，其中醫生職系屬于薪酬最多的職系。醫生職系中的顧問醫生屬于1～4級，薪水5.4～6萬元／月；副顧問醫生屬于5～12級，薪水4.5～5萬元／月；駐院醫生13～24級，薪水1.7～4萬元／月。以此類推，還有護理、醫技與藥劑職系、管理職系、支援職系等，然后再在其中進行具體分類。

鐘東波在評價這兩種薪酬制度時表示，從現實看，似乎績效薪金制更受認可。但是，目前在實施的績效薪金制都未做到與醫療服務收入徹底脫鉤，績效考核的科學性、合理性與實際效果還有待進一步評估觀察。而且對于大多數公立醫院而言，這一制度對于管理能力要求非常之高，管理成本不菲。

事實上，沒有任何一項制度在現實實施中是完美無缺的。黨的十八屆三中全會將建立適應行業特點的人事薪酬制度作為深化醫改的一項重要任務。我國公立醫院醫生薪酬制度改革已是大勢所趨，應該鼓勵各地進行積極嘗試，在實踐中探索出符合中國國情的公立醫院薪酬制度。

“邊緣”的醫院管理教育急需重視

目前，在醫生薪酬制度改革中比較容易被接納的績效薪金制，對醫院管理的科學性提出了挑戰。與我國相對成熟的臨床醫生的高校教育相比較，我國醫院管理的教育則顯得比較“邊緣化”。

2013年5月20日，清華大學醫學管理研究院成立，這是我國第一個專門進行醫院管理教育的科系。此前，我國的大學都只有社會醫學和衛生事業管理專業。這和美國等一些國家相對成熟的醫院管理教育相距甚遠。

1934年，美國芝加哥大學誕生了第一個醫院管理碩士專業，到上個世紀70年代，開始設置醫院管理的博士專業，醫院管理教育逐漸發展成體系。此外，與中國不一樣的是，美國醫院院長中，只有三分之一由醫生來擔任，而大部分院長有管理相關的學位，特別是醫院管理的學位。

原衛生部副部長、現全國政協常委、教科文衛體委員會副主任、清華大學醫院管理研究院院長黃潔夫在論壇開幕式上指出，醫藥衛生體制的改革一直是人民群眾最關心的事業，同時黨中央、國務院也將其放在最重要的議程上。“醫院管理不搞好，醫改是不可能成功的”。

清華大學醫院管理研究院副教授范文勝曾考察過美國多所高校，他表示，和美國一樣，中國現在的醫院運營變得越來越復雜，對于費用的控制、效率的提高、非常復雜的醫院財務系統、各地情況不一的醫療保險等，都需要專業人才進行管理。此外，13億人對于醫療服務質量的不斷追求和越來越高的期望，都需要醫院管理進行統籌協調。